Střevní píštěl

Střevní fistula - těžký chirurgický patologie, jehož frekvence se zvyšuje postupně, protože se zvyšuje celkový počet zánětlivých střevních onemocnění, které často vedou ke vzniku nepřirozených komunikace. Přidělit vrozené, získané nebo uměle generovaných forem onemocnění (zejména pro enterální podávání nebo dekomprese střeva). První operace k odstranění střevní píštěle byl vyroben v roce 1828, v následujících letech technikou chirurgických zákroků byla lepší, vyvinutý extraperitoneální techniku ​​chirurgické léčby. K dnešnímu dni, je kladen důraz na včasnou detekci a konzervativní léčbě střevních píštělí.

Příčiny střevní píštěle

Nejčastější příčinou je vznik píštěle střevní stěny nekrózy v důsledku místních poruch krevního oběhu. To může vést k zánětlivých onemocnění (akutní zánět slepého střeva, Crohnova nemoc, střevní divertikly, rakoviny, aktinomykóza, tuberkulóza léze intestinální trubice) a oběhové poruchy a výživa střevní stěnou (strangulated kýla, mesenterických cévní patologie). Tvorba píštěle se často vyskytuje na pozadí provařené a tupé poranění břicha. Velmi časté příčiny píštěle zrání (až 70% všech případů) slouží různé pooperačních komplikací: mezhpetelnye abscesy, zánět pobřišnice, kolika, selhání sutury ve střevní stěně.

Vzácnější příčiny jsou tvorba píštěle poruchy embryogeneze (rozštěpu žloutku kanálu, atrézie distální části střeva s výskytem gastro-dělohy, enterokutánní a cystickou anorektální píštěle). Jedná se o vzácné patologie. V válce jako příčinu tvorby pronikajícího střevní fistulas převládají výstřel a šrapnelu rány do dutiny břišní.

Tvorba sinus cest mezi střeva a dalších orgánů a kůže vede k vážným poruchám v těle. Hlavní patogenetické mechanismy rozvoje selhání důležitých orgánů spojené se ztrátou potravin tráveniny, malabsorpce živin, intoxikace v důsledku zánětlivého procesu v píštěle. Nejnebezpečnější prognostické pojmy jsou vysoké střevní fistulas: v takovém průběhu fistulous během dne může nalít obsah do 10 litrů, což vede ke ztrátě značného množství tekutin, trávicích šťáv a enzymů, elektrolytů a živin. Výrazně snižuje objem krve dochází hemoconcentration vyjádřené zvýšení hematokritu. Protože dehydratace vyjádřeno snížený objem krve cirkulující renálních tubulech, trpí diurézu. Kompenzační zvýšenou produkci aldosteronu, který podporuje intenzivní vylučování draslíku z těla.

Vstřebávání živin ve střevě je také trpí. Krycí těleso požadavky první energie je v důsledku štěpení glykogenu v játrech a svalech, jsou pak začleněny katabolické procesy pomocí endogenních bílkovin a tukové zásoby. Rozpad buňky za Nadbytečné katabolismu v hromadění draslíku v těle, se toxické produkty látkové výměny, čímž se zhoršuje selhání ledvin, protože je to ledviny jsou zodpovědné za odstranění katabolických produktů z těla. Rozvoj vyčerpání a mnohočetného selhání orgánů, které, v 40% případů může vést k úmrtí pacienta.

Nízká enterický a tlustého fistulas zřídka vedou k výrazným dystrofických změn v těle. Převážná část živin kapaliny se absorbuje v horní části tenkého střeva, takže ztráta střevního obsahu v distálních částech zažívací trubice nevede k podstatnému dehydrataci, nedostatek živin a malnutrice. Největším problémem při nízkých střevními píštělemi je atrofie sliznice vypouštěcí střeva, což zvyšuje výskyt pooperačních komplikací v budoucnu.

Klasifikace střevní píštěle

Etiologie rozlišit vrozených a získaných střevní píštělí. Jsou vrozené formy ne více než 2,5% všech případů jsou obvykle spojeny s střevní nezralosti rozštěpu trubky nebo enterickým cystické kanálu. Mezi získané střevními píštělemi okolo 50% jsou pooperační. Zvláštní skupina získaných forem onemocnění make uměle superponován otvory pro enterální výživu, střevní výboje v zánět pobřišnice, ileus, nádory tlustého střeva. Bezprostřední příčinou fistulous jsou: výskyt nebo průběh destruktivní zánětlivé ochaga- samovolnému otevření břišní absces- střevní smyčky přerušit při pokusu o přemístění Uskřinutá gryzhi- progresi nádoru s invazí do přední břišní stěny.

Existuje několik morfologická klasifikace nemocí. Podle typu zpráv mezi vnitřní, vnější a smíšených píštěle. Vnitřní dutina střeva je připojen na ostatních vnitřních orgánů (dělohy, močového měchýře a jiných částech střeva), vnější otvor na povrchu kůže. Smíšené plochy mají přístup do dalších orgánů a kůže. Rovněž přispět odlévaných a neodlévaných typy. Tím nedokončený zahrnovat otvor v píštělkový zranění purulentní břišní stěny nebo dutiny, jakož i to, že nemá na fistulous náležitým sliznice přírůstek na kůži (gubovidny píštěle). Vytvořené píštěle jsou charakterizovány dobře zdobené fistulous lemované epitel (trubkové píštěle). Trubkový mohou mít různé délky, šířky a struktura pohybů (přímý nebo vinutých), ale průměr ústí je vždy menší, než je houba. Píštěle může být také jedno a více (jedna smyčka střeva do různých smyček v různých částech střeva).

V závislosti píštěle průchodu střevního obsahu, může být kompletní (celý obsah vylil z tenkého střeva, aniž by ustupující smyčky) a neúplné (střevní obsah vytéká pouze částečně). Plné píštěle často charakterizována přítomností střevních ostruhami. Čelní může být pravda (konstantní nevyhnutelné výstupek střevo stěna naproti píštěle, do lumen střeva trubky s překrývajícími se jeho lumen) a falešné (střevní stěny výstupku posuvně a na jedno použití). Opravdové podněty často vedou ke vzniku celých gubovidnyh píštělí.

Povahou odnímatelný rozlišovat střevní fekální píštělkový, sliznice, hnis a kombinovat. Rovněž přítomnost komplikací při klasifikaci nepřihlíží: místní (zánět, dermatitida, eventrace střeva), časté (vyčerpání, deprese).

Příznaky střevní píštěle

Klinické projevy střevní píštěle do značné míry závisí na jejich lokalizaci, morfologické charakteristiky, čas výskytu. Vytvořené fistulas jsou vhodnější pro ne normálně doprovázen těžkými celkových příznaků. Nedotvořené fistulas, a to i nízké, dojít na pozadí intoxikace v důsledku zánětlivého procesu v oblasti ústí píštěle.

Mezhkishechnye vnitřní fistule se nemusí zobrazovat po dlouhou dobu. V přítomnosti enterosolventního dělohy, enterická cystická fistule obvykle označený vylučování výkalů z pochvy, výkaly v moči při močení, zánětlivých pánevních orgánů. Vysoce tlustého enterické píštěle jsou doprovázeny poměrně těžkou klinice: hard průjem, postupně, avšak výrazně hubnutí.

Externí fistulas mají také své klinické příznaky způsobené lokalizaci. Vysoké vnější enterosolventní píštěle se vyznačují tím, že mají defekt v kůži, přes který hojně uvolněného žluté, pěnovitá střevní obsah obsahující potraviny tráveniny, žaludeční a pankreatické šťávy, žluč. Kolem fistule rychle rozvíjela macerace, dermatitida. Tekutina Ztráta high fistulovou střevní významnou vedou k postupnému dekompenzace celkového stavu a rozvoji multiorgánového selhání. Váhový úbytek může dosáhnout 50%, postupně se rozvine klinika vážné plýtvání, deprese. Low fistule tlustého střeva proudit jednodušší, nejsou doprovázeny velkým ztrátám tekutin. Vzhledem k tomu, že byly vytvořeny stolice v tlustém střevě, vyjádřený maceraci pokožky a dermatitida také není tento případ.

Mezi nejčastější komplikace střevních píštělí zahrnují vyčerpání, poruchy rovnováhy vody a elektrolytů, sepse, dermatitida, krvácející, Ztráta střevní sliznice do fistule.

Diagnostika střevní píštěle

Konzultaci gastroenterologa a chirurga je třeba pro vizuální kontrolu, digitální vyšetření píštěle. V průběhu klinického vyšetření prokázal skutečnost fistule a jeho morfologické vlastnosti. Správně prováděna inspekce v terénu fistule umožňuje přiřadit potřebný výzkum s cílem potvrdit diagnózu. Pro přesnější lokalizaci píštěle může vyžadovat analýzu výboje na přítomnost v něm bilirubinu, žlučových kyselin, pankreatických enzymů. Také velký klinický význam testy s barvivy. Při podezření na střevní píštěle methylenovou modří dát k pití, v přítomnosti píštěle tlustého střeva - podává jako nálevy. V závislosti na době vzhledu barviva v propuštění z fistulovou pohybu a nastavit přesné lokalizaci píštěle.

Posoudit stav vnitřních orgánů, jejich vztahy s Svishchev pokroku může vyžadovat ultrazvuk břicha, multisrezovaya spirálový Počítačová tomografie břicha, prostý rentgenový snímek z břišních orgánů. Také široce používány roentgenopaque techniky: X-ray průchodu tenkého střeva barya, iriografie, fistulography (kontrast zavedení píštěle).

je nutná konzultace s lékařem endoskopista pro endoskopii, fibrocolonoscopy. Při použití těchto metod, studie doktor je schopen zkoumat vnitřní ústí píštěle, aby posoudila stav střevní sliznice, k identifikaci true nebo false ostruhy.

Léčba střevní píštěle

Léčba pacientů s vysokými střevních píštělí provedených na JIP a hirurgii- pacientů s střevních píštělí bez závažných příznaků může být léčena v gastroenterologické ambulanci, popř. Léčba střevních píštělí vždy začínají s konzervativními opatřeními. Held deficit doplňování tekutin, normalizace lithia a elektrolytů stavu. Pokud v poli existuje fistule hnisající rány, absces, vyjádřeno dermatitida - eradikaci infekce prováděných nístěj doprovázené detoxikační terapie.

Lokální terapie zahrnuje použití obvazů s hypertonických a enzymových roztoků, dezinfekční masti a pasty. Produkoval ochrana kůže ze střevní oddělené všemi dostupnými metodami. Fyzický screening je vytvořit bariéru mezi pokožkou a obsahu kapaliny v střev pomocí pasty, lepidlo (BF1, BF2), polymerových fólií, atd biochemické metody -. Zapouzdření v ústech píštěl ubrousky namočeným ve vaječném bílku, mléčné, kyseliny mléčné. Chcete-li použít různé mechanické ochrany a odsávače obturátory brání uvolnění střevního obsahu ven. Pro neutralizaci žaludeční a pankreatické šťávy histamin blokátory použité proteolytické enzymy.

Během období léčení je nezbytné zavést plnou enterální a pestrá, a je-li to nezbytné, parenterální výživě. Konzervativní opatření může vést k uzavření trubkového píštěle vytvořeného během jednoho nebo dvou měsíců. Houbovité fistulas vyžadovat chirurgický zákrok, nicméně uvedené non-chirurgické ošetření směry jsou použity jako příprava na chirurgii. Také operace je indikována a tubulární píštěle, pokud konzervativní opatření nevedla k samovolnému uzavření píštěle. Tato situace může nastat v přítomnosti střevní obstrukce, když je trubice distálně svischa- píštěle byl příčinou tvorby cizí těleso- tvorba velmi vysoké píštěle s více otdelyaemogo- na doprovodných zánětlivých onemocnění kishechnika- detekci rakoviny v dezintegračním stupni.

Chirurgická léčba vyžaduje pečlivé a dlouhodobé předoperační přípravy. Výjimkou je vysoká enterická tvorba píštěle s multiorgánové selhání - pokud nějaké školení by nemělo trvat déle než několik hodin. Během operace se provádí za účelem určení přesné lokalizaci píštěle, jeho excizi s postižené části tlustého střeva, uložení střevní anastomózy. Kdy určité typy píštělí mohou jejich extraperitoneální uzavření.

Predikce a prevence střevní píštěle

Úmrtnost po chirurgické léčbě střevní píštěle dosahuje 2-10% (v závislosti na typu píštěle, a stav pacienta před operací). Nejčastější příčinou úmrtí těchto pacientů - sepse a selhání ledvin. S včasného zjišťování píštěle možná jeho samovolnému zavření s konzervativní terapie ve 40% případů. Prevence vzniku střevní pištěl včasnou detekci a léčení nemocí pozadí, což vede k tvorbě dutin traktu.