Rehabilitace neurologických pacientů

V rámci léčebné rehabilitace rozumí systém veřejných, sociálních, ekonomických, odborných, vzdělávacích, psychologických a jiných opatření zaměřených na prevenci vzniku patologických procesů, které vedou k dočasné nebo trvalé invalidity, a efektivní a brzký návrat nemocných a zdravotně postižených do společnosti a na společensky užitečné práce. Podle definice Výboru expertů WHO (1980), lékařské rehabilitace je aktivní proces, jehož účelem je dosažení úplné obnovení poškozené v důsledku nemoci nebo úrazu funkcí, nebo v případě, že je nereálné - optimální realizace fyzické, duševní a sociální potenciální neplatné, nejvíce adekvátní jeho integrace do společnosti ( McLellan DL., 1997- Wade D.B 1992). Rehabilitace jako samostatný obor medicíny začala rychle rozvíjet po druhé světové válce, v němž je obyvatelstvo postižení dosáhla nebývalých rozměrů.

Neurorehabilitace a rehabilitaci pacientů s neurologickými, je skutečná část léčebné rehabilitace, která byla vytvořena jako vědní obor je poměrně nedávný. První v naší zemi neyroreabilitatsionnoe (výplňový materiál) oddělení byla založena v roce 1964. The Institute of Neurology lékařských věd SSSR (nyní Institute of Neurology) na popud akademiků a vedoucí institutu N.V.Konovalova E.V.Shmitda. V čele institutu rehabilitačních služeb vzrostly významní odborníci: prof. L.G.Stolyarova, E.S.Beyn, G.R.Tkacheva.

           Teprve v roce 1996, první světový kongres neurologické rehabilitace v Newcastle (Anglie). V současné době se tyto kongresy se konají pravidelně jednou za tři roky. V dubnu 1999 v Torontu (Kanada) vzal druhý a třetí v dubnu 2002 v Benátkách, čtvrtý v únoru 2006 v Hongkongu. Tyto kongresy se konají pod záštitou American Society of neurorehabilitace, globální fórum neurologické rehabilitace a německé společnosti neurologické rehabilitace.

           Jednoznačná odpověď, kterou kontingentů pacientů a lidí se zdravotním postižením potřebují fyzickou neurorehabilitace v literatuře neexistují (Chernikova LA, 2003). Někteří autoři se domnívají, že léčebnou rehabilitaci by měly být součástí procesu hojení u všech pacientů s rizikem dlouhodobé zdravotní postižení, zatímco jiní - se domnívají, že obnova by měla být použita pouze pro osoby se zdravotním postižením.

           V naší zemi tradičně hlavní onemocnění nervového systému, který potřebuje rehabilitaci zahrnují:

· Stroke,

· Traumatické poranění mozku a míchy,

· Periferní neuropatie,

· Obratlů neurologické syndromy,

· Mozková obrna.

           Indikace k rehabilitaci a demyelinizačních degenerativních onemocnění je sporná. K dnešnímu dni určuje hlavní seznam klinických jednotek, ve kterých by měly být využívány fyzické rehabilitace. Patří mezi ně:

· Stroke,

· Poranění mozku a míchy,

· Periferní nervové poškození,

· Mozková obrna,

· Roztroušená skleróza,

· Parkinsonova choroba,

· Huntingtonova choroba,

· Onemocnění motorických neuronů (amyotrofická laterální skleróza, progresivní bulbární obrna, progresivní svalová atrofie)

· Dědičné onemocnění nervového systému (torzní dystonie, cerebelární ataxie),

· Polyneuropatie,

· Svalové onemocnění

 · Obratlů neurologické syndromy.

Jistě, cíle a úkoly tělesné neurorehabilitace pro onemocnění, u kterých je vytvořena neurologický deficit (jako je mrtvice, mozku a poranění míchy) a k progresivní degenerativní a dědičné poruchy (Parkinsonova choroba, neuron onemocnění motoru, atd.) Jsou odlišné ,

Tak, pro první skupinu nemocí, které zahrnují mrtvici, mozku a míchy, periferní neuropatie a plexopatie, vertebrální kořenové a míšní syndrom, mozkovou obrnu, že hlavním účelem sanace je, aby se dosáhlo úplné obnovení narušený z důvodu nemoci nebo úrazu, funkce, nebo pokud to není možné, je optimální realizace fyzické, duševní a sociální potenciální neplatnou, nejvhodnějším k její integraci do společnosti, prevenci akutních komplikací a zkrácení doby, prevence recidivy (týká hlavně prevence recidivy cévní mozkové příhody).

U pacientů druhé skupiny nemocí, které zahrnují progresivní degenerativní a dědičné onemocnění nervového systému, jehož účelem sanace je snížit hlavní příznaky onemocnění, prevenci a léčbě komplikací spojených se sníženou pohybovou aktivitu, opravy funkčních poruch, adaptace na stávající neurologického deficitu, zlepšení tolerance k fyzické aktivity, zlepšení kvality života, zvyšování sociální činnost, moderování (méně suspenze) progrese nancování patologického procesu.

             Jeden důležitý problém, který je široce diskutován v současné literatuře, je otázka hodnocení účinnosti neurorehabilitace.

              Chcete-li odpovědět na tuto otázku, je třeba nejprve správně posoudit míru vlivu nemoci nebo zranění, s cílem vytvořit adekvátní rehabilitační program.

               Podle doporučení Světové zdravotnické organizace z roku 1980 (. Světovou zdravotnickou organizací, 1980- McLellan DL, 1997- Wade D.B 1992) u všech pacientů, včetně neurologických, existují tři úrovně účinků nemoci nebo úrazu:

 První z nich - to je úroveň neurologického poškození (defekt), jako je například motor, smyslové, tonikum, psychických poruch, které jsou uvedeny v klinickém obrazu pacienta nemoc.

Druhá úroveň - to dysfunkce (postižení), což může způsobit neurologické poškození, jako je chůze, poruchy sebe.

Třetí úroveň následků (handicap), včetně porušování občanského a společenského života, které se vyskytují v důsledku neurologického poškození a funkčních poruch. 

              V posledních letech se rehabilitators také představil koncept „kvality života související se zdravím.“ Někteří autoři se domnívají, že je v tomto ukazateli by se měla řídit při vyhodnocení účinnosti rehabilitace. Samozřejmě, že nejlepší je obnova neurologického poškození, ale, bohužel, na klinice nervových chorob není pozorován velmi často. V případě, že rehabilitace pacientů již dokončil patologický proces (mrtvice, úraz, infekce), ve většině případů je velmi účinný, když progresivní onemocnění CNS jeho účinnost bude záviset nejen na povaze a intenzitě rehabilitaci, ale do značné míry na stupni a rychlosti progrese onemocnění a možnosti patogenetické lékové terapie. Z tohoto důvodu jsou hlavními sanacemi by měla být zaměřena na obnovení narušených funkcí a adaptaci pacienta na život v novém prostředí. U neurologických pacientů je zvláště důležité je vzdělávání pěších a samoobslužných dovedností.

              Nicméně, bez ohledu na onemocnění nozologických neurorehabilitace zkonstruované v souladu s principy, které jsou společné všem pacientům, kteří potřebují rehabilitaci.

Tyto zásady zahrnují (tesař LG, Tkachev GR, 1978- Kadykov AS, 2003):

· Včasné zahájení rehabilitace, která umožňuje snížení nebo prevenci řady komplikací raném období a přispívá k úplnější a rychlou obnovu narušených funkcí;

· Pravidelnost a trvání, což je možné pouze s dobře organizovanou postupné výstavbě rehabilitaci;

· Složitost (využití všech dostupných a potřebných rehabilitačních opatření);

· Multidisciplinární (zařazení do rehabilitačního procesu specialistů v různých oblastech);

· Přiměřenost (individualizace rehabilitačních programů);

· Sociální orientace;

· Aktivní účast na rehabilitačním procesu pacienta, jeho příbuzné a přátele.

· Využití metod kontroly zatížení přiměřenosti a účinnosti rehabilitace.

1. Nutnost předčasného nástupu rehabilitaci pacientů první skupiny je dána skutečností, že v akutním stadiu, řada komplikací, z velké části kvůli hypokinézou (tromboflebitida dolních končetin s následnou plicní embolií, dopravní zácpy v plicích a proleženiny al.), A je zde riziko, sekundární rozvoji a progresi patologických stavů (jako je například, spastické kontraktury paretické končetin, patologické motorové stereotypy, „telegrafní styl“, když se motor afázie ). Včasné zahájení rehabilitace přispívá k úplnější a rychlejší regeneraci postižených funkcí. Časná rehabilitace brání rozvoji sociálního a psychologického nepřizpůsobivost, vznik a progresi astenických-depresivní a neurotických stavů. Na důležitosti časné rehabilitace označuje většina studií (Carpenter LG, Tkachev GR, ES 1978- Bain et al., 1982- Kadykov AS et al. 1997 až Kadykov AS, 2003- Feigenson JS, letech 1981 Anderson TR, 1989). Použití funkční magnetické rezonance bylo zjištěno, že již začala než rehabilitačních aktivit, tím aktivnější procesy probíhají funkční nastavení centrálního nervového systému, provedení postižených funkcí aktivovaných předtím neaktivní oblastí mozku.

Co se týče druhé skupině pacientů (chronické progresivní a degenerativní onemocnění) princip časné rehabilitace mozku označuje začátek obnovy, kdy se první příznaky, které vyžadují aktivní rehabilitaci: motor, koordinace, zhoršení kognitivních funkcí.

2. Systematické a trvání aktivního rehabilitaci pacientů první skupiny je určena hlavně období funkcí obnovy. Obnova rozsah pohybu a sílu v paretické končetin se vyskytuje hlavně během 1-3 měsíců po iktu (Kadykov AS, 1992, 1997, 2003, Kelly-Haues M.e.a, 1989). Spontánní zotavení probíhá nejaktivněji v prvních 30 dnech v budoucí oživení do značné míry souvisí s rehabilitačními aktivitami (Duncan P. W. E. A., 1992). Obnovení chůze, self-service, komplexní každodenní návyky mohou trvat několik let (Duncan P. W. E. A., 1992), řeč, zdravotní postižení, statické (s post-mrtvice ataxie) se po jednom roce pozorovány (Kadykov AS et al., 1992). Systematické rehabilitace lze zajistit pouze dobře organizované postupné výstavby rehabilitačního procesu. „Ideální“ model rehabilitaci pacientů s akutními nemocemi mozku patří:

Stupeň 1 - rehabilitace začíná v neurologii (angionevrologicheskom) nebo neurochirurgické oddělení, kde se pacient dodává ambulance (v případě zranění mrtvice nebo traumatické mozku), nebo půjde podle plánu (v případě benigní nádor na mozku).

Fáze 2 - rehabilitace ve specializovaných rehabilitačních nemocnicích, kde jsou pacienti přenesených 3-4 týdny po cévní mozkové příhodě, traumatické poranění mozku, chirurgie odstranění hematomu, benigní nádor, absces, anevrizmy- druhé fáze může mít různé možnosti v závislosti na závažnosti pacienta :

První provedení - pacient s plnou funkci obnovení vypouští pro ambulantní následné péči nebo rehabilitační sanatorium.

Druhá možnost - u pacientů s těžkým motorickým vady, které se na konci akutní fázi nemohou pohybovat samostatně a základní péči o sebe, jsou přeloženy do neyroreabilitatsionnoe prostoru (časné rehabilitace) ze stejné nemocnici, která snížila jeho pacient, nebo neyroreabilitatsionnoe oddělení velké městské či krajské nemocnice.

Třetí možnost - pacienti s vadami motorů, které se mohou pohybovat nezávisle a sloužit sami elementární přestoupil z neurologické či neurochirurgické oddělení v rehabilitačním centru. Stejné pacienti jsou převedeny z neyroreabilitatsionnogo prostoru (časné rehabilitace) léčebně možnost obnovy samostatného pohybu. Pacienti s převážně řeči patologie mohou být převedeny na patologie řeči center a neurorehabilitace.

Fáze 3 - ambulantní rehabilitace v regionálním nebo meziregionálních ambulantní rehabilitační centrum či rehabilitačních klinik kanceláře či kliniky rekonstrukčních operacích. K dispozici jsou tyto formy ambulantní rehabilitace jako „den nemocnici“ a těžké pěší zle pacientů - doma rehabilitace.

U pacientů s chronickou progresivní onemocnění nervového systému, pravidelnosti a trvání rehabilitace je vytvořit podmínky pro praktickou postupné rehabilitaci, což je zvláště důležité s ohledem na progresivní povahu choroby. Nepochybně existuje jasný mezník nepřijatelný princip rehabilitace potřebné pro pacienty s akutním onemocněním mozku. rehabilitace pacient nutné pouze v případě zhoršení, důraz je kladen na různé druhy ambulantní rehabilitace (využití v kancelářích či kliniky úřadů, v podobě „denní stacionáře“ rehabilitačních doma). Podle zkušeností zahraničních kolegů, by měla určité místo vzít rehabilitaci ve specializovaných zdravotnických center.

Mnoho ustanovení „ideální“ model rehabilitace zahrnuty v pořadí ruského ministerstva 25.01.99g. №25 „o opatřeních ke zlepšení péče o pacienty s poruchami krevního oběhu mozku“ a v knize „Stroke. Principy činnosti a prevence. Ed. N.V.Vereschagina, M.A.Piradova, Z.A.Suslinoy 2002“.

Uvedeno v pořadí №25 zásad pro poskytování péče zdvihu v souladu s doporučeními na řízení Evropské Stroke „Stroke-iniciativy“ (Wilensky BS, Kuznetsov AN, 2004).

3. Komplexní rehabilitace

Komplexní rehabilitace je určena řadou následků akutní poranění mozku, ve které zpravidla trpí ne jeden, ale několik funkcí. poruchy Rehabilitační motorová mohou zahrnovat následující metody:

· Kinezioterapie (pohybová terapie);

· Biofeedback zpětnou vazbou;

· Masážní terapie;

· Léčba polohy;

· Nervnoomyshechnuyu elektrostimulace;

· Techniky Rehabilitace (včetně akupunktury) s spasticity, artropatií, bolestivé syndromy;

· Rehabilitace pro domácnost s prvky ergoterapie (v zahraničí - ergoterapie, ergoterapie);

· Je-li to nezbytné, ortopedických akcí.

Rehabilitace pacientů s poruchami řeči patří psycho-vzdělávací relace odborníkem prováděné na obnově řeči, čtení, psaní a počítání, v roli, která v naší zemi jsou obvykle logopedi-aphasiology, přinejmenším - neuropsychologists. Psychologové potřebují pomoc při rehabilitaci pacientů s emocionální, kognitivní poruchy u pacientů s post-a post-traumatickým syndromem neyropsihopaticheskimi. Rehabilitace by měla být prováděna proti adekvátní farmakoterapie, která zahrnuje jmenování terapeut, kardiologem, psychiatrem, urolog, je-li to nutné.

         4. To vše způsobí, že multidisciplinární - účast na procesu rehabilitace, spolu s neurologem odborníky v různých oblastech, k nimž patří:

· Kinesitherapeutists (profesionální fyzioterapeuty);

· Specialista biokontrolně zpětná vazba;

· Masér;

· Akupunktura;

· Instruktor pro domácí rehabilitace (pracovní terapeut);

· Logoped-aphasiology;

· Psychologie;

· Psychoterapeut (psychiatr);

· Neyrourologa;

· Sociolog;

· Rehabilitační sestra.

Rehabilitačních center (lůžková a ambulantní) by se měla skládat z těchto funkčních celků:

· Kinezioterapie (pobočka nebo skupina oddělení fyzioterapie) s fyzickým kulturní místnost, nejlépe s ubytováním pro biofeedback a domácí rehabilitaci;

· Rehabilitační oddělení s místnostmi pro léčebné masáže, elektrické stimulace a akupunktura;

· Úřady logopedi a psychologové-aphasiology;

· Diagnostika funkční.

5. Přiměřenost rehabilitace zahrnuje vypracování individuálních rehabilitačních programů, s přihlédnutím k:

· Syndromy, které jsou předmětem rehabilitačních programů, jejich závažnosti a individuálních charakteristik;

· Fáze rehabilitace;

· Perspektivy funkcí obnovy;

· Status somatické sféře a především, kardiovaskulárního systému;

· Věk;

· Stav emoční a kognitivní, psychologické charakteristice pacienta, jeho rodiny a společenského postavení.

Doporučila zřízení rehabilitačních týmů, mezi něž patří neurolog, rehabilitační specialisty, specialisty na kinezioterapii a rehabilitaci, rehabilitační sestra a v případě potřeby, odborníci z dalších profesí (aphasiology, psychologa, psychiatra, ergoterapeut, internista, urolog, atd.), Které vypracovat individuální program rehabilitace a vykonávat kontrolu nad jeho provádění.

Stejně jako v případě rehabilitaci pacientů s akutní mozkovou patologii v rehabilitaci pacientů s chronickým onemocněním by měla být respektována zásada složitosti, multidisciplinarity a relevance (rehabilitačních programů individualizaci).

6. aktivní účast pacienta, jeho příbuzní a přátelé v procesu rehabilitace.

Klinické zkušenosti ukazují, že při aktivaci pacientem, jsou aktivně zapojeni do rehabilitačního procesu svými příbuznými a přáteli, obnovení narušené funkce rychleji a úplněji. To je do značné míry způsobeno tím, že politika zaměstnanosti a spotřebitel Kinezioterapie rehabilitace, logopedi se konají v dosti omezeném časovém intervalu: 1 krát denně po dobu 40-60 minut a obvykle pouze v pracovní dny (tj 5x týdně) , Fyzioterapeuti, logopedi, ergoterapeuti dát práci „na domu“ az činnosti pacienta, jeho rodina (nebo ošetřovatele), kvalita jejich výkon závisí na mnoha faktorech.

Musí existovat Kinezioterapie specialisté, domácí rehabilitace, logopedi vysvětlil pečovatel strany cíl a trénink techniky, vysvětlil potřebu takových dodatečných zasedání v druhé polovině dne ao víkendech.

Snížení aktivity je často pozorováno u pacientů po akutní poranění mozku, spojených s rozvojem různých patologických syndromů, mezi které patří:

· Apatie, vyskytující se u více než 20% pacientů (Starkstein E.A, 1993) a spojeným s emoční a kognitivní porucha volní;

· Exprimovaný klinické abnormality (do demence), který byl vypracován na pozadí poškození těžkého mozku;

· Neyropsihopaticheskie syndromy - „čelní“ a „pravý mozek“ syndrom se sníženou aktivitou, dokud aspontannost s anosognosia (podhodnocení nebo odmítnutí vady);

· Astenická syndrom;

· Negativismus.

Spolu s léky a psychoterapeutické intervence významnou roli při překonávání sníženou aktivitu, jsou příbuzní a přátelé nemocného. Kromě doučování Kinezioterapie a obnovu řeči v počátečních fázích velké role rodiny ve studijních dovednostech samoobsluhy (v případě ztráty): jíst, osobní hygiena, používání toalety, oblékání. Ve stejné době, příbuznými a přáteli se často nacházejí adekvátní odpovědi pacienta: V některých případech je přehnaně ochranná, každý krok varování pacienta, což je pasivní, než aktivní účastník procesu obnovy, snižuje sebevědomí, v lze nalézt další případy negativní pesimistický postoj ze strany příbuzných možnostem rehabilitace, je snadné „digest“ a pacientem.

Proto je práce s rodinou, je důležitým prvkem při rehabilitaci pacientů. Ta by měla:

· Opravte vztah s nemocného příbuzného;

· Pomoc při zajištění toho, aby ve změněné situaci, pacient byl schopný vzít své právoplatné místo v rodině;

· Motivovat členy rodiny k účasti na procesu rehabilitace.

Terapeuti musí vysvětlit rodinám a přátelům, že je třeba pacienta:

· Uvedení pacienta pracovat doma proveditelné pro něj;

· Chcete-li vytvořit podmínky pro různé aktivity (terapie zaměstnanosti), s cílem obnovit staré a rozvíjet nové koníčky (hobby), protože vynucené nečinnosti váží pacienta zvýšené deprese, apatie a negativismus.

Rehabilitators úkolem je kompletní a detailní informace k rodinným příslušníkům o vyhlídky na zotavení a jejich roli v rehabilitaci pacienta.

Neméně důležitá je princip aktivní účasti pacienta a jeho rodinných příslušníků v procesu obnovy a na druhé skupině pacientů, vzhledem k tomu, že únava, mentální a motorické hypoaktivní typické pro většinu pacientů s chronickými poruchami mozku, zejména pokud jejich progrese.

7. Použití metody kontroly zatížení přiměřenosti a účinnosti rehabilitace.

Posoudit účinky jednotlivých úrovní (porušení správné funkce, funkční omezení, porušení domácnosti a společenské aktivity) onemocnění u pacientů s různými neurologickými podobě používá mnoho různých měřítcích a dotazníků. A jeden z problémů spočívá v standardizaci těchto stupnic, určující spolehlivost, platnost a citlivost, protože pouze s použitím vhodných opatření evaluace mohou být použity k vyhodnocení účinnosti rehabilitačních opatření