Akutní selhání ledvin

selhání ledvin - A vylučovací porušení (vylučování) funkce ledvin s akumulací krve dusíkatých odpadů, obvykle z těla v moči. Může být akutní nebo chronická. Následující text je považován za akutní selhání ledvin, a chronický, naleznete v článku: chronické selhání ledvin.

Akutní selhání ledvin

Akutní selhání ledvin (ARF) - syndrom náhlého, rychlé snížení nebo ukončení funkce obou ledvin (nebo jedné ledviny), což vede k prudkému nárůstu produktů metabolismu dusíku v těle, porušení celkový metabolismus. Zhoršená funkce nefronu (strukturální jednotka ledviny), dochází v důsledku snížení průtoku krve ledvinami a prudkému poklesu dodávky kyslíku k nim.

Akutní selhání ledvin se vyvíjí během několika hodin až do 1-7 dnů, trvající déle než 24 hodin. Včasnou léčbu a správně strávenou léčby končí úplným uzdravením funkce ledvin. Akutní selhání ledvin je vždy komplikace jiných patologických procesů v těle.

Příčiny akutního selhání ledvin

1. Shock ledvin. Akutní selhání ledvin se vyvíjí v traumatického šoku s masivní poškození tkáně, v důsledku poklesu krevního objemu (ztráta krve, popálenin), reflexní šoku. To je pozorováno v případě nehody a zranění, těžkých provozech, v případě poškození a rozkladu, a jaterní tkáně slinivky břišní, infarkt myokardu, popálenin, omrzlin, nekompatibilní krevní transfuze, potratu.
2. Toxic ledvin. ARF dochází při otravě nephrotropic jedy, jako je rtuť, arsen, bertoletova sůl, hadího jedu, jedu hmyzu a hub. Intoxikace léky (sulfonamidy, antibiotika, analgetika) RTG kontrastní látky. Alkoholismus, drogová závislost, zneužívání drog, profesionální kontakt se solí těžkých kovů, ionizujícího záření.
3. Akutní infekční ledvin. Rozvíjí u infekčních chorob: leptospiróze, hemoragické horečky. To se vyskytuje v silně vyskytující infekční onemocnění doprovázené dehydratací (úplavice, cholera) a bakteriální šok.
4. Překážka (obstrukce) močových cest. Vyskytuje se u nádorů, kameny, komprese, zranění ureterální, trombózy a embolie renálních tepen.
5. vyvíjí s akutní pyelonefritidy (zánět ledvinné pánvičky) a akutní glomerulonefritida (zánět glomerulech ledvin).

Prevalence akutního selhání ledvin

• 60% všech případů akutního selhání ledvin spojené s chirurgickým zákrokem nebo traumatu.
• 40% z akutního selhání ledvin u pacienta, vyvíjející se na léčbu v zdravotnických zařízeních.
• 1-2% - u žen v průběhu těhotenství.

Příznaky akutního selhání ledvin

V prvním období do popředí příznaků onemocnění, což vedlo k rozvoji akutního renálního selhání. Tento příznaky otravy, šoku, nemocí. Zároveň se začne snižovat množství moči (diurézu), nejprve na 400 ml za den (oligurie), a pak se na 50 ml za den (anurie). Nevolnost, zvracení a snížená chuť k jídlu. Tam je ospalost, zmatenost vědomí, může být křeče, halucinace. Pokožka se stává suchou, světle s krvácením, se objeví otoky. Breath hluboko, časté. Auscultated tachykardie, poruchy srdečního rytmu, zvýšený krevní tlak. Charakteristicky nadýmání, řídká stolice.

Když čas začala léčba, období zotavení diurézy. Množství moči se zvýší na 3-5 litrů za den. Postupně jsou všechny příznaky akutního selhání ledvin. Pro plné využití musí být od 6 měsíců do 2 let.

Léčba akutního selhání ledvin

Všichni pacienti s akutním selháním ledvin potřebuje neodkladné hospitalizace na oddělení nefrologie a dialýzy, nebo na jednotce intenzivní péče.
Určení hodnoty začíná co nejdříve léčbu základního onemocnění, odstranění faktorů způsobujících poškození ledvin. Protože ve většině případů je příčinou šok, je třeba jako držení Antishock opatření co nejdříve začít. V případě masivní krevní ztráty kompenzovat ztrátu krve zavedením náhražky. Pokud otrava - vylučován výstupu toxické látky výplachem žaludku, střev, využití antidota. V těžkou renální insuficience strávit zasedání hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou.

Etapy léčbě pacientů s akutním selháním ledvin:

1. Odstraňte všechny důvody pro pokles funkce ledvin mohou být předmětem určitých terapií, včetně korekčních faktorů prerenální a Postrenální;
2. Snaží dosáhnout stabilní hodnotu objemu moči;
3. Konzervativní léčba:

• do těla ke snížení množství dusíku, vody a elektrolytů v takovém rozsahu, že jsou v souladu s jejich množství vysílaných;
• zajistit odpovídající výživu pacientů;
• změnit povahu lékové terapii;
• zajistit kontrolu nad klinickém stavu pacienta (měření frekvence vitálních funkcí určených množstvích státního Měření bolnogo- do těla a emise z nich látky hromadného tela- inspekce rány a umístí intravenózní vlivaniya- fyzikální vyšetření by mělo být provedeno každý den);
• poskytují kontrolu biochemických parametrů (koncentrace frekvence Stanovení BUN, kreatinin, elektrolyty, a krevní obraz bude diktován vzorce bolnogo- stát v katabolismu a oligurie trpí pacienti určit tyto ukazatele by měly být na denní bázi, je koncentrace fosforu, hořčíku, kyselina močová - méně)

4. Spusťte dialýzou

hemodialýza

Několik projevy akutního selhání ledvin může být monitorován konzervativní terapie. Po případné porušení bude odstraněna objem vnutosudistoy množství kapaliny proudící do tělní tekutiny musí přesně odpovídat součtu jeho naměřené množství a necitlivá ztráty. Množství injekčně do těla sodíku a draslíku by neměla překročit měřených veličin. Denní monitorování rovnováhy tekutin a tělesné hmotnosti umožňuje určit, nebyla porušena, pokud pacient vnutosudistoy normálního objemu kapaliny. U pacientů s akutním selháním ledvin léčených adekvátní léčbu, tělesná hmotnost snížila o 0,2-0,3 kg / den. Významnější pokles tělesné hmotnosti naznačuje hypercatabolism vnutosudistoy nebo pokles v objemu tekutiny, a méně významné naznačuje, že tělo přijímá nadměrné množství sodíku a vody. Vzhledem k tomu, většina léků jsou vylučovány z těla, alespoň částečně, ledvinami, je třeba věnovat pozornost použití ptalnoe léků a jejich dávkování. Obsah sodíku v séru slouží jako reference pro stanovení požadované množství vstřikovaného vody. Snížená koncentrace sodíku znamená, že tělo má větší množství vody, zatímco neobvykle vysoká koncentrace naznačuje nedostatek vody v těle.

Za účelem snížení katabolického nezbytné stanovit na příjmu diem alespoň 100 g sacharidů. Některé studie z poslední tvrdily, že pokud se podává v centrální žíly amino hypertonického roztoku glukózy a směsi zlepšování stavu pacientů a snížení mortality u pacientů s akutním selháním ledvin vyvinuté po chirurgickém zákroku nebo poranění. Vzhledem k tomu, parenterální podávání většího množství živin může být spojeno se značnými obtížemi, by měl být tento typ potravin vyhrazena pro pacienty, se sklonem k katabolismus, které nemohou dosáhnout uspokojivých výsledků při použití konvenční injekci živin ústy. Dříve, ke snížení hladiny proteinu katabolismu a snížit rychlost zvyšování AMK použit anabolické androgenů. V současné době tato léčba není použitelná. Mezi další opatření ke snížení úrovně katabolismu jsou včasné odstranění nekrotické tkáně, ovládání hypertermie a časné zahájení specifické antimikrobiální terapii.

Pacienti s nízkým stupněm metabolické acidózy spojené s akutním selháním ledvin, léčba není indikována, s výjimkou těch, ve kterých je koncentrace hydrogenuhličitanu v séru neklesne pod 10 mmol / l. Při pokusu o obnovení deriváty acidobazická zavedením alkálie může snížit koncentrace ionizovaného vápníku a vyvolat vývoj tetanii. Hypokalcémie je obvykle asymptomatické a vzácně vyžaduje specifickou korekci. Hyperfosfatemie by měla být kontrolována pomocí orální podání 30-60 ml 4-6 krát za den, hydroxid hlinitý, od velikosti vápník x fosfor produktu než 70 rozvinutý kalcifikace měkkých tkání. Včasné zahájení dialyzační léčby může pomoci kontrolovat zvýšenou koncentraci fosforu v séru pacientů s těžkou hyperfosfatemie. V případě, že pacient neodhalily akutní nefropatie způsobené kyselinou močovou, sekundární hyperurikemie akutní selhání ledvin obvykle nevyžadují použití allopurinolu. Snížené množství glomerulární filtraci se podíl filtruje kyseliny močové, a tím i ukládání kyseliny močové v tubulech zanedbatelné. Kromě toho, z neznámých důvodů, akutního selhání ledvin, a to navzdory hyperurikémie, zřídka komplikuje klinicky dna. Pro včasnou detekci gastrointestinální krvácení je třeba pozorně sledovat změny v hematokritu a okultní krvácení ve stolici. V případě, že hematokrit bude rychle klesat a míra tohoto poklesu bude nedostatečný stupeň závažnosti selhání ledvin, je nutné hledat alternativní příčiny anémie.

Městnavé srdeční selhání a hypertenze jsou indikativní pro přítomnost v těle přebytečné kapaliny a vyžaduje odpovídající opatření. Je třeba mít na paměti, že mnoho léků, jako je digoxin, jsou vylučovány převážně ledvinami. Jak již bylo uvedeno dříve, přetrvávající hypertenze není vždy dána zvýšeným objemem tekutiny do jeho vývoje v organizme- může přispět k takovým faktorům, jako giperreninemiya. V některých případech, aby se zabránilo krvácení z gastrointestinálního traktu v některých těžce nemocné úspěšně provést selektivní blokádu antagonistů histamin-2-receptoru (cimetidin, ranitidin), ale proveditelnost tohoto léčbu akutního selhání ledvin nebyla dosud zkoumána. Aby se zabránilo infekci a porušení integrity anatomických bariér by se měli vyhnout delšímu katetrizaci močového měchýře, reorganizovat úst a kůže, v místě injekce katetrů pro intravenózní injekce a incize pro provedení tracheostomie proces asepticky a provádí pečlivé klinické sledování. Se zvýšením tělesné teploty pacienta je třeba pečlivě zkoumat, věnovat zvláštní pozornost stavu plic, močového traktu, ran a zaváděcí katetr místo pro nitrožilní infuzi.

V případě akutního selhání ledvin často vyvíjí hyperkalemie. V případě, že zvýšení koncentrace draslíku v krevním séru malé (menší než 6,0 mmol / l), pro její úpravu postačuje k vyloučení ze stravy všechny zdroje draslíku a udržuje konstantní důkladné laboratorní vyšetření biochemických parametrů. V případě, že koncentrace draslíku v séru se zvyšuje na úroveň, nad 6,5 mmol / a, zejména v případě, že se nějakým změnám v EKG, účinná léčba by měla začít pacienta. Léčba může být rozdělena do nouzových a běžných forem. Nouzové ošetření zahrnuje intravenózní podávání vápníku (5-10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého byl podáván intravenózně po dobu 2 minut za monitorování EKG), sodíku (44 meq intravenózně po dobu 5 minut), s inzulínem a glukózou (200-300 ml 20 %, se podává intravenózně po dobu 30 minut) roztok glukosy, který obsahuje 20-30 jednotek běžného inzulínu. Běžná léčba zahrnuje podávání kaliysvyazyvayuschih ionexových pryskyřic, jako je sulfonát polystyren sodný. Mohou být podávány ústy každých 2-3 hodin v dávce. 25-50 g se 100 ml 20% roztoku sorbitolu k profylaxi zácpy. Na druhé straně, je pacient, který nemůže přijímat léky ústy, mohou být podávány v intervalech 1-2 hodin 50 g polystyrenesulfonate sodného, ​​a 50 g sorbitolu ve 200 ml vody o klyzma. V případě žáruvzdorného hyperkalémie může potřebovat hemodialýzu.

U některých pacientů s akutním selháním ledvin, a to zejména v případě nedostatku oligurie a katabolismu, lze úspěšně léčit bez použití dialyzační léčby nebo na minimum jeho použití. Tam je rostoucí tendence používat dialýzou v časných stádiích akutního selhání ledvin, aby se předešlo případným komplikacím. Časné (profylaktické) dialýzu často zjednodušuje řízení pacienta, vytváří možnost více .liberalnogo přístupu k příjmu odpovídajících množství draslíku a tekutin a pomůže zlepšit celkový stav pacientova zdraví. Absolutní indikace pro dialýzu jsou příznačné urémie (obvykle projevuje symptomy centrálního nervového systému a / nebo trávicího traktu) - vývoj odolného hyperkalémie, závažné acidemií nebo akumulací v těle přebytečné kapaliny, nemůže být předmětem expozice léku a perikarditidy. Kromě toho, mnoho lékařských centrech snažit udržet hladinu predialyzační BUN a kreatininu v séru, v daném pořadí, méně než 1000, a 80 mg / l. S cílem zajistit náležitou prevenci uremických pacientů bez příznaků oligurii a katabolismus dialýzy může být požadována pouze v ojedinělých případech, pacient, jehož stav je zatížen katabolismu a zranění mohou vyžadovat per diem provedení dialýzy. Často se stává, peritoneální dialýza je životaschopnou alternativou k hemodialýze. Peritoneální dialýza může být zvláště užitečná nekatabolicheskoy pacient s selhání ledvin, které je znázorněno řídké dialýzu. Za účelem sledování objemu extracelulární tekutiny u pacientů s akutním selháním ledvin, lze použít pomalé kontinuální krevní filtraci pomocí vysoce propustných filtrů. V současné době komerčně dostupné filtry připojené k oběhové soustavy přes arteriovenózního zkratu umožňuje výstup od 5 do 12 litrů v krevní plazmě ultrafiltrátu za den bez použití čerpadla. Z tohoto důvodu jsou tato zařízení zřejmě zvláště užitečné pro léčení pacientů trpících oligurii a mající zvýšený objem a extravaskulární hemodynamicky tekutiny nestabilní.

Síla těchto pacientů je velmi důležité.

Výživa u akutního selhání ledvin

Hlad a žízeň dramaticky zhoršit stav pacienta. Přiřadit low-diety (ne více než 20 g bílkovin denně). Strava se skládá převážně ze sacharidů a tuků (kaše ve vodě, máslo, jogurt, chléb, med). Pokud to není možné jídlo intravenózní živin směsi glukózy.

Komplikace akutního selhání ledvin

V iniciačních a údržbu fází akutního selhání ledvin narušen vylučování produktů dusíku v moči metabolismu, vody, elektrolytů a kyselin. Intenzita změn probíhajících současně v krevní chemie, závisí na přítomnosti oligurii katabolického stavu u pacienta. U pacientů, kteří netrpí oligurie bod vyšší úrovně glomerulární filtrace než u pacientů s oligurii, a proto v první moči vylučuje přes produkty dusíku metabolismus, vody a elektrolytů. Proto je chemické složení krevních poruch u akutního selhání ledvin u pacientů, kteří trpí oligurií mají tendenci být méně výrazný, než u pacientů, kteří trpí oligurie.

U pacientů s akutním selhání ledvin, doprovázené oligurie, se zvýšeným rizikem soli a přetížení vodou, což má za následek hyponatrémie, edém a stagnace krve v plicích. Hyponatrémie je důsledkem působení nadměrného množství vody a otoky - a nadměrnému množství vody a sodíku.

Pro akutní renální selhání charakteristiku hyperkalemie způsobené sníženou renální eliminaci draslíku s pokračující uvolněním z tkanin. Průměrná denní zvýšení koncentrace draslíku v krevním séru a nepodléhá utrpení pacientů oligurie katabolismu je 0,3 až 0,5 mmol / den. Větší denní zvýšení koncentrace draslíku v séru naznačuje možné endogenní (zničení tkáně, hemolýza) nebo exogenní (léky, stravě, transfuzi krve) nebo zatížení draselného uvolňování draslíku z buněk v důsledku Acidemia. Obvykle asymptomatické až hyperkalemie probíhá až do koncentrace draslíku v krevním séru nezvýší na více než 6.0-6.5 mmol / l. V případě překročení této úrovně, změny jsou pozorovány na elektrokardiogramu (bradykardie, osa odchylka doleva, zašpičatělé výčnělky T, rozšiřující komorové komplexy P-R interval zvýšení a snížení amplitudy vln P), a mohou se objevit nakonec srdečního selhání. Hyperkalémie může také vést ke svalové slabosti a ochablý tetraparesis.

V případě akutního selhání ledvin jsou také pozorovány hyperfosfatemie, hypokalcemie, a slabý stupeň hypermagnezémie.

Brzy po vývoji významného azotémií vyvíjí normocytární, normochromní anémie a hematokritu se stabilizoval na úrovni 20-30 objemových procent. Anémie je způsobena oslabením erytropoézy, stejně jako určitý pokles v trvání života červených krvinek.

Infekční onemocnění komplikují průběh akutního selhání ledvin u 30-70% pacientů, a jsou považovány za hlavní příčinou smrti. Infekční atria často slouží jako dýchacích cest, v místě chirurgického zákroku a močových cest. Zároveň se často vyvine sepse, způsobená jak gram-pozitivní a gram-negativní organismy.

Mezi kardiovaskulární komplikace akutního selhání ledvin patří oběhového selhání, hypertenze, arytmie a perikarditida.

Akutní selhání ledvin je často doprovázena neurologickými poruchami. U pacientů, kteří nejsou na dialýze, tam jsou letargie, ospalost, závratě, dezorientace, „poletování“ třes, neklid, myoklonické škubání svalů a křeče. Do značné míry jsou charakteristické pro starší pacienty a dobře reagují na opravy v dialyzační léčby.

Akutní selhání ledvin je často spojena s komplikacemi zažívacího traktu, mezi něž patří nechutenství, nevolnost, zvracení, střevní obstrukce a vágní stížnosti na bolesti břicha.

Akutní selhání ledvin v těhotenství.

Nejčastěji, akutní selhání ledvin se vyvíjí v časných nebo pozdních fázích těhotenství. V I. trimestru těhotenství, akutní selhání ledvin se obvykle vyvíjí u žen po potratech provedených v nesterilních podmínek. V těchto případech, rozvoj akutního selhání ledvin přispívá ke snížení objemu tekutiny vnutosudistoy, sepse a nefrotoxicity. Prevalence této formy akutního selhání ledvin významně snížila v tuto chvíli díky široké dostupnosti potratů ve zdravotnickém zařízení.

Akutní selhání ledvin se může také vyvinout jako výsledek rozsáhlého poporodní krvácení nebo preeklampsie v pozdní fázi těhotenství. Většina pacientů s tímto typem akutního selhání ledvin obvykle dochází k úplné náhrady funkce ledvin. Avšak malé množství těhotných žen trpících akutním selháním ledvin, renální funkce není snížena, a v těchto případech se histologické vyšetření odhalilo difúzní nekróza ledvinové kůry. Přítomnost závažného krvácení s odtržení placenty obvykle komplikuje tuto podmínku. Spolu se tato výstava klinických a laboratorních známek vnutosudistogo srážení.

Je popsán unikátní formu akutního selhání ledvin, který se vyvíjel po 1-2 týdny po nekomplikovaném porodu, poporodní glomeruloskleróza kopírovat. Tato forma nemoci charakterizované nevratnou bystroprogoessiruyuschey selháním ledvin, i když byly popsány a méně závažné případy Obvykle pacienti trpí současném mikroangiopatické hemolytické anémie. Histopatologické změny v ledvinách v této formě renální insuficience jsou nerozeznatelné od těch změn, které vzniknou v maligní hypertenze nebo sklerodermie. Patofyziologie tohoto onemocnění nebyla dosud stanovena. Tam je také žádné způsoby léčby, která by zajistila pokračující úspěch, ačkoli to je považováno za vhodné použít heparin.

Prevence selhání ledvin.

Preventivní léčba si zaslouží zvláštní pozornost, protože k vysoké nemocnosti a úmrtnosti u pacientů s akutním selháním ledvin. Během války ve Vietnamu v armádě byl pokles pětinásobná úmrtnosti způsobené akutním selháním ledvin, ve srovnání s těmi, které se konalo během korejské války. Toto snížení úmrtnosti došlo souběžně s předchozím softwarem evakuaci zraněných na bojišti a dřívější zvýšení vnutosudistoy kapaliny. Z tohoto důvodu je důležité, aby okamžitě identifikovat pacienty s vysokým kusem akutního selhání ledvin, a to u pacientů s mnohočetným traumatem, popáleninami, rhabdomyolýzy a vnutosudistym gemolizom- pacientů užívajících potenciální nefrotoksiny- pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok, při kterém bylo nutné v dočasném přerušení ledvin průtok krve. Zvláštní pozornost by měla být věnována udržování těchto pacientů optimálních hodnot objemu kapalného vnutosudistoy, srdeční výstup a normálního toku moči. Vhodné používání potenciálně nefrotoxických léčiv počátku ošetření v případě kardiogenního šoku, sepse a eklampsie může také snížit výskyt akutní selhání ledvin.