Cephalopyosis

cephalopyosis - omezený nahromadění hnisu v dutině lebky. Existují tři typy abscesy: intracerebrální (akumulace hnisu v mozkové tkáni) - subdurální (pod tvrdou plenou mozkovou) - epidurální (lokalizované nad dura mater). Hlavní trasy infekce v lebeční dutiny jsou otevřené gematogennyy- pronikání traumatické poranění mozku- hnisavý zánět vedlejších nosních dutin, střední a vnitřní ucho- infekce rány po neurochirurgických zákroků.

Příčinou většiny hematogenního mozkové absces je zánět plic (bronchiektázie, empyém, chronický zánět plic, plicní absces). V takových případech, bakteriální embolii nákazy trombu fragment (z nádoby na obvodu zánětlivém ložisku), která dosahuje do systémového oběhu a průtok krve se provádí do mozkových cév, kde se stanoví v malých cév (precapillaries, arteriol a kapilár). Menší role v patogenezi chronických abscesy mohou hrát (nebo akutní) bakteriální endokarditida, Gastrointestinální infekce a sepse.

V případě otevřeného pronikající traumatické poškození mozku mozku abscesu se rozvíjí v důsledku přímého vystavení infekce lebeční dutiny. V době míru, je podíl těchto hlíz je 15-20%. V bojových situacích významně (zranění minami výbušné pěstované, střelná poranění).

Když hnisavý zánět vedlejších nosních dutin (zánět dutin), Střední a vnitřní ucho jsou dva možné způsoby infekce: retrográdní - sinus dura a mozku venam- a přímý průnik infekce přes tvrdé pleny. V druhém případě nístějové zánětu vymezen zpočátku vytvořen v mozkových plen, a poté - v přilehlé mozku.

mozkové abscesy, které tvoří na pozadí intrakraniálních infekčních komplikací po neurochirurgických výkonů (ventriculitis meningitida), K dispozici jsou zpravidla těžké oslabených pacientů.

Etiologie a patogeneze

Mezi ponížení hematogenního mozkové abscesy převládají streptokoky, často ve spojení s bakteriotidami (Bacteroides spp.). Pro hematogenními abscesy a otogennyh charakteristické Enterobacteriaceae (včetně Proteus vulgaris). Při průchodu otevřené kraniocerebrální poranění v patogenezi mozku abscesu převažují stafylokoky (St. aureus), méně Enterobacteriaceae. V různých imunodeficience (imunosupresivní léčba po transplantací orgánů a tkání, infekce HIV) Očkovacího obsah mozkové absces izolované Aspergillus fumigatus. Avšak identifikace infekčního agens v obsahu mozkové absces není často možné, protože 25 až 30% z obsahu plodin jsou sterilní absces.

Tvorba Brain absces probíhá v několika fázích.

• 1-3 hodiny. Rozvoj omezené zánět mozkové tkáně - encefalitis (Early cerebritis). V této fázi zánětlivého procesu je reverzibilní. Snad jako spontánní jeho svolení, a pod vlivem antibiotické terapie.
• 4-9 hodin. V důsledku nedostatečných bezpečnostních mechanismů v případě nesprávného nebo léčení zánětlivého procesu postupuje ve svém středu dutiny naplněné hnis, který je schopen zvýšit.
• 10-13 hodin. V této fázi okolo hnisavých zaměřením vytvořen ochranný kapsle pojivové tkáně, která zabraňuje šíření hnisavého procesu.
• Třetí týden. Kapsle se nakonec uzavře, je vytvořena kolem oblasti gliózou. V budoucím vývoji situace závisí na virulenci flóry, reaktivitou a přiměřenosti lékařských diagnostických akcí. Zvrat mozkové absces, ale často zvýšení jejího vnitřního objemu, nebo vznik nových ložisek zánětu po obvodu kapsle.

klinický obraz

K dnešnímu dni patognomonické příznaky mozkové absces nejsou odhaleny. Klinický obraz mozku abscesu je podobný klinický obraz objemu výuky, kdy klinické příznaky se může pohybovat od hlavy až závažných příznaků mozku, spojených s potlačením vědomí a závažné příznaky ohniskových poškození mozku. V některých případech je prvním projevem choroby se stává epileptiformní záchvat. meningeální symptomy lze pozorovat (s subdurální procesy empyémem). Epidurální abscesy mozku často spojena s osteomyelitida kosti lebky. Došlo k výraznému nárůstu příznaků.

Diagnóza mozkového abscesu

Diagnostikovat mozkový absces je velmi důležité důkladné historie (výskyt ložisek hnisavou infekcí, akutní infekční počátek). Přítomnost zánětlivý proces, spojený se vznikem a zhoršení neurologických příznaků - základ pro další zobrazovacími vyšetření.

Přesnost diagnózy mozku abscesu pomocí CT mozku závisí na fázi tvorby abscesu. V raných fázích diagnózy onemocnění je obtížné. V kroku encefalitidy počátku (1-3 dny) RT definuje zónu snížená hustota nepravidelného tvaru. Podání kontrastní látky se hromadí nerovnoměrně, zejména periferní krbu oddělení, alespoň ve středu. V pozdějších stádiích encefalitida vypuknutí obrysy stávají hladkými kulatý tvar. Kontrastní činidlo se rozloží rovnoměrně po celém obvodu ochaga- hustota nístějové centrální zóny se nezmění. Nicméně, re-CT (30-40 minut), je určena difúzí kontrastu ve středu kapsle, stejně jako její přítomnosti v obvodové oblasti, které nejsou charakteristické pro malignit.

Zapouzdřený absces mozku v CT má tvar zaobleného objemu tvorba stejných kontur čisté vysokou hustotou (fibrotická kapsle). Ve středu kapsle dolní oblasti hustotou (hnis) na obvodě oblasti je vidět edém. Podané kontrastní činidlo, se hromadí ve tvaru prstence (obrysu vláknité kapsli) s malým sousední oblasti gliózou. V re-CT (30-40 minut) se kontrastní prostředek nebylo stanoveno.

Při studiu výsledky počítačové tomografie třeba poznamenat, že protizánětlivé léky (glukokortikoidy, salicyláty), do značné míry vliv na akumulaci kontrastu encephalitic krbu.

MRI mozku - přesnější způsob diagnostiky mozkové absces. Při provádění první fáze tvorby MRI mozku absces zobrazí (1-9 hodin) encefalitický krb: na T1-vážených obrazech - hypointenzivních na T2-vážených obrazech - hyperintenzivní. MRI pozdní (zapouzdřena) krok mozku absces: na T1-vážených obrazech absces vypadá nízkou signálovou plochou ve středu a na periferii (v bobtnání oblasti), a hyperintensive kapsle obrys signál. Na T2-vážených obrazech centrum absces iso- nebo hypointenzivních v periferní zóny (zóna edém) hyperintensive. Obrys kapsle jasně vymezena.

diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika abscesu mozku by mělo být provedeno s primárním glie a metastázující tumory mozkových hemisfér. V případě pochybností diagnóza by mělo být provedeno MH spektroskopie. V tomto případě je diferenciace je založen na jiném obsahu aminokyseliny a laktátu v nádorech a mozkových abscesů.

Jiné metody diagnostiky a diferenciální diagnostiku abscesu mozku maloinformativny. Zvýšená ESR, zvýšené krevní hladiny C-reaktivní protein, leukocytóza, horečka - prakticky jakéhokoliv příznaku zánětlivých procesů, včetně intrakraniální. Plodiny krve v mozkových abscesů v 80-90% sterilní.

Léčba mozkové absces

Léčba mozkové absces může být buď konzervativní nebo chirurgická, v závislosti na vývojovém stádiu mozkové absces, jeho umístění a velikost.

Na encephalitic fázi abscesu (historie - až 2 týdny), jakož i v případě malého abscesu mozku (až 3 cm v průměru) se doporučuje konzervativní léčby, která by měla být základem empirické antibiotické terapie. V některých případech stereotaktické biopsie pro konečné ověření diagnózy a izolaci patogenu.

Abscesy, způsobující mozku dislokace a zvýšený nitrolební tlak, stejně jako lokalizované v zóně komorového systému (vniknutí hnisu do komorového systému, často vede k úmrtí) - absolutní indikace pro chirurgický zákrok. Traumatické mozkové abscesy, uspořádaných v zóně cizího tělesa i k chirurgické léčbě, jako aktivním zánětlivým procesem se nehodí na konzervativní léčbu. I přes špatnou prognózou, houbové abscesy jsou také absolutní indikace k operaci.

Kontraindikací chirurgické léčbě mozkových abscesů jsou umístěny v zásadních a hlubokých struktur (thalamu, mozkového kmene, subkortikální jader). V takových případech je možné provádět stereotaktické ošetření: proražení mozku absces a vyprázdnění dutiny, následovanou promytím a zavádění antimikrobiálních látek. Pravděpodobně jedno i vícenásobné (v průběhu několika dnů namontovaných na katétru) promytí dutiny.

Závažná somatická onemocnění není absolutní kontraindikací pro chirurgickou léčbu jako stereotaktické chirurgie může být provedena v lokální anestezii. Absolutní kontraindikace pro operaci může být jen velmi závažný stav pacienta (terminál kóma), Protože v takových případech je každé operaci je kontraindikováno.

léčení

Účelem je empirický (v nepřítomnosti plodin nebo zvýraznit nemožnost činidla) je antibiotická léčba zahrnovat maximální možné spektrum patogenů.

V případě mozkové abscesu bez traumatické poškození mozku, nebo neurochirurgické zásahy do následujícího algoritmu znázorněného historie léčby: vankomycinu (dospělí - 1 g 2 x denně / into- děti - 15 mg / kg, 3 krát denně) - III generace cefalosporinů ( cefotaxim, ceftriaxon, cefixim) - metronidazol (dospělý - 30 mg / kg na den pro děti 2-4 vvedeniya- - 10 mg / kg, 3 krát denně). V případě traumatického abscesu mozku metronidazol nahrazen rifampicinu (9 mg / kg 1 krát za den).

Původcem abscesu mozku u pacientů s imunodeficitem (jiné než HIV), často je Cryptococcus neoformans, Candida spp nebo méně Aspergillius spp. Proto se v těchto případech amforetitsin podávaných v 0,5 - 1,0 mg / kg za den ve / nebo liposomálních amforetitsin B - 3 mg / kg za den / na dávku, a následně zvýšit na 15 mg / kg v klepání. V případě zmizení absces (podle neyroviualizatsionnyh výzkum) předepsané fluconazol - 400 mg / den (po dobu 10 týdnů), následně dávka snížena o polovinu a doleva, jak údržbu. Pacienti s HIV činidlem mozku abscesu je často Toxoplasma gondii, tedy empirická léčba těchto pacientů by měla zahrnovat sulfadiazinu pyrimethamin.

Poté, co je třeba změnit izolaci patogena z setí ošetření vzhledem k antibiogram. V případě sterilního výsevu by měla pokračovat empirické antibiotické léčby. Trvání intenzivní antibiotickou léčbu - ne méně než 6 týdnů, pak se doporučuje, aby se změní na orální antibiotika a pokračovat v léčbě po dobu dalších 6 týdnů.

Glukokortikoidy odůvodněné pouze v případě, že adekvátní antibiotické léčby, jednou kladné prognóze glukokortikoidy mohou snížit závažnost a opačný trend kapsle mozku absces. V jiných případech je jejich použití může dojít k rozšíření zánětlivého procesu mimo primární léze.

chirurgická léčba

Hlavními chirurgické metody jsou jednoduché nitrolební abscesy nebo ottochnoe zásobování a odvodnění. Jejich podstatou je instalovat v absces dutiny katetru, jehož prostřednictvím evakuace hnisu, po něm následuje podávání antibakteriálních léčiv. Montáž druhé menší katetru průměr (několik dnů), který se provádí pomocí infúzního roztoku pro výplach (obvykle 0,9% roztok chloridu sodného). Odvodnění abscesu musí doprovázet antibiotické léčby (první empirický, pak - s ohledem na citlivost na antibiotika izolovaný patogenů).

Stereotaktické aspirace obsahu absces bez instalace odvodňovacího - alternativní metoda chirurgické léčbě mozkového abscesu. Hlavními výhodami - mírnější požadavky na kvalifikaci lékařského personálu (k ovládání dodávek a ottochnoy systému vyžaduje pozornost a odborné znalosti) a menší riziko sekundární infekce. Nicméně, v 70% využití tohoto způsobu vyvstává nutnost opakované aspirace.

V případě většího počtu mozkových abscesů musí nejprve vypustit ohniště, nejnebezpečnější s ohledem na komplikace (průlomu hnisu do komorového systému mozku dislokace), stejně jako nejvýznamnější v klinickém obraze. V případě empyémem nebo subdurální abscesu mozku odvodnění se používá, a to bez použití systému ottochnuyu s nuceným oběhem vzduchu.

Prognóza mozkový absces

Prognóza mozkových abscesů je velmi důležitou příležitostí k identifikaci patogenu plodiny a určit jeho citlivost na antibiotika, ale v tomto případě možné provést odpovídající patogenetickou terapii. Kromě toho výsledek závisí na počtu abscesů, reaktivity, přiměřenosti a včasnosti terapeutických opatření.

Procento letalitě v mozkových abscesů - 10% postižení - 50%. Téměř třetina z přeživších se stává v důsledku nemoci epileptický syndrom.

Když subdurální předpovědi empyémem jsou méně výhodné vzhledem k absenci hnisavých zaostřovacích hranic, takže vykazuje vysokou virulenci patogenu, nebo nejméně odporu pacienta. Úmrtnost v těchto případech - až 50%. Houbové empyema kombinované imunodeficientní stavy, ve většině případů (95%) vést ke smrti.

Epidurální empyém a absces mozku obvykle mají příznivou prognózu. Penetrace infekce prostřednictvím intaktní dura mater je prakticky nemožné. Sanace osteomyelitic výheň eliminuje epidurální empyém.

Prevence mozkové absces

Včasná a adekvátní léčba primárních hnisavých procesů a kompletní primární léčbě ran s TBI umožňují výrazně snížit možnost vzniku mozkové absces.