Infarktem střeva

střevní myokardu - akutní porušení mezenterické cirkulaci s následnou nekrózou střeva a vývoje zánět pobřišnice. Tato patologie je jedním z hlavních problémů chirurgické gastroenterologie v posledních letech. Nejčastěji embolie, trombóza, ateroskleróza a neokklyuzionnaya ischemické cévy střevní vznikají na pozadí závažným srdečním onemocněním. V souvislosti s nárůstem procentuálního podílu starší populace a omlazení kardiovaskulárních onemocnění střev myokardu je stále běžnější (0,63% ve srovnání s ojediněle na konci minulého století). Průměrný věk pacientů s infarktem střeva - 70 let, dominují ženy (60%). S ohledem na pokročilý věk nemocných, a mnoho nemocí pozadí, vyřešit problém chirurgické léčby může být obtížné.

Dalším problémem je, že diagnóza infarktu střeva je obtížné dost, ale to potvrdit bez angiografie před operací je téměř nemožné. Vzhledem k mylné diagnóze delším předoperační podgotovka- během této doby nevratné změny ve střevě, což vede ke smrti pacienta. Situace je ještě umocněn tím, že střevní infarkt výrazně omlazený v posledních letech (u jednoho z deseti pacientů mladších 30 let), a radikální resekci střeva v pozdních stadiích onemocnění způsobuje trvalou invaliditu. Přes zlepšení diagnostických a terapeutických opatření v chování střev myokardu mortalita v různých formách dosahuje 50-100%.

Příčiny střevní myokardu

Všechna příčinných faktorů, které vedou ke střevním infarktem lze rozdělit do tří skupin: trombotické, embolické a neokklyuzionnye. Trombotické možnost střevní infarkt vyznačuje trombóza mezenterické tepny (Zřídka žíly) v jejich proximálních částech. Nejčastěji je trombus je lokalizována v ústí mesenterica superior tepny. Trombózou viscerální větve aorty může způsobit zvýšené krevní srážlivosti, polycytémie, selhání srdce, zánět slinivky břišní, trauma, nádory, hormonální antikoncepce.

Embolic možnost infarkt střevní blokáda se vyvíjí v mezenterické cévní embolie se stěhoval z blízkého cévním řečišti. Důvodem je nejčastěji sloužit fibrilace síní, tvorba krevních sraženin na pozadí stěny infarkt myokardu, aorty, vyjádřeno koagulační poruchy. Po embolus ucpání nádoba může být přemístěn v distální větve nádoby a tím, že způsobí přerušované, migrující ischemii.

Neokklyuzionny druh střevní myokardu není spojeno s uzávěrem viscerálních cév a snížit průtok krve přes ně. Důvody pro omezení viscerální průtoku krve může být mezenterické trombóza, sníží podíl srdeční ejekční, vyjádřený arytmie, křeč cév okruží, hypovolémie v šoku, sepse, dehydratace.

Faktory těchto tří skupin jsou často kombinovány. Nemoc může dojít s kompenzovanou a dekompenzované subcompensation toku. Kromě toho existují tři po sobě jdoucí stádia střevní myokardu: ischemie, srdeční záchvat a zánět pobřišnice. V prvním kroku změny ve střevě ještě reverzibilní, a klinické projevy spojené především s reflexní reakce organismu. Jeviště infarkt, střevní nekróza, destruktivní změny pokračovat i po obnovení průtoku krve. Ochranné vlastnosti střevní stěny postupně oslabuje, bakterie začínají pronikat přes všechny jeho vrstev v peritoneální dutině. V kroku zánět pobřišnice rozkládá tkáně střevní stěně, hemoragické propotevanie s vývojem těžkým zánětem pobřišnice.

Příznaky střevní myokardu

První stupeň střev myokardu - ischemická - trvá obvykle ne více než šest hodin. Během této doby se pacient starosti silnými bolestmi břicha, křeče v první, pak trvalé. Lokalizace bolestí závisí na tom, jaký druh střeva divit: trápí bolesti v oblasti pupku, stoupající a slepého střeva u tenkého střeva ischemie - v pravé části břicha, příčného tračníku a klesající - v levé polovině. Bolest je velmi silný, ale neodpovídá přijatého pacienta při pohledu z objektivních dat. Na pohmat břicho je měkké, maloboleznenny. Pro střeva myokardu charakterizovány výskytem ostrou bolest, ale je to možné a postupné, někdy nástup dvoustupňový onemocnění. Kromě bolesti břicha, pacient může stěžovat na nevolnost, zvracení, průjem. Poslechem břicha v počáteční fázi ukazuje zvýšenou peristaltiku, která postupně zeslabuje v průběhu několika hodin.

Fáze srdeční infarkt peritonitidy a stavu pacienta se postupně zhoršuje. Bledá kůže, suchá. Bolest se postupně slábne, a v úplné odumření střevní stěny zmizí úplně, to je špatný prognostický znak. Jazykem suché, s nádechem. Nadýmání, ale jak je typické pro pozdní výskyt příznaků peritoneálního dráždění žaludku po dlouhou dobu zůstane měkké pro střevní myokardu. Patognomonické symptom Kadyana-Mondor: palpace břišní pevně definované válcovitou pružnou tvorbu a bolestivé malosmeschaemoe - oteklé část střeva a střevního. Poslechem břicha tympanitic částmi (vyjádřený zvuk přes pererazdutymi střevních smyčkách) střídají s částmi tlumení zvuku (nad nekrotických smyčky). Výpotku v dutině břišní (ascites) Mohou být vytvořeny v průběhu několika hodin po nástupu.

V případě, že nemoc postupuje, příznaky intoxikace a zvýšení dehydratace, pacient se stane lhostejný, apatický. Dokonce i když začnete pomoc pacientovi v této fázi, stav může zhoršit postupně začíná kóma, křeče. V této fázi onemocnění úmrtnost téměř 100%.

Diagnostika střevní infarkt

Nízké povědomí lékařů o přednemocniční střev myokardu značně komplikuje včasné diagnostice tohoto onemocnění. Také pozdní diagnóza této patologie přispívá nedostatečná zařízení nemocniční diagnostické zařízení (angiografie, počítačová tomografie). Avšak podezření střevní myokardu plechovku a použití jiných výzkumných metod. Na ultrazvuku břicha v této nemoci je detekován zesílenou stěnou útrob, přítomnost volné tekutiny v břišní dutině. Barva duplexní ultrazvukovou je jedinou spolehlivou metodou pro diagnostiku ultrazvukem mezenterické cévní trombózy.

Panoramatický rentgen břicha informativní v pozdějších fázích, kdy mísa Klojber stanou viditelné, střevní arch. Vedení kontrastní rentgenové vyšetření se nedoporučuje, protože neposkytuje žádné z údajů pro prohlášení o diagnózu, ale značně zpožďuje fázi diagnózy. Multisrezovaya spirální výpočetní tomografie břicha umožňuje přesnější studium střevních kliček (umožňuje detekci plynu v okruží a střevní stěny), a magnetickou rezonancí angiografie mezenterických cév - posoudila stav cévního řečiště, k detekci krevních sraženin a embolie.

Nejpřesnější metoda výzkumu je angiografie mezenterických cév. Tato studie se provádí s výhodou ve dvou projekcích - přímé a bočních. Tato technika nám umožňuje vypočítat přesnou lokalizaci patologického procesu, identifikovat ohrožený větve cév vnitřních orgánů, určí taktiku a objem chirurgického zákroku. Pomáhá při diagnostice a stanovení politiky léčby a po konzultaci s lékařem endoskopista. Diagnostická laparoskopie umožňuje vizuálně posoudit stav střevní smyček, identifikovat některé patognomické infarktu příznaky střeva. Patří mezi změnou barvy střevní stěny, nepřítomnost pulzace okrajových nádob, změna vaskulární vzor (podélná místo příčné). Stanovení dat umožňuje dát indikací pro urgentní operaci, i když to je nemožné angiografie. Kontraindikace laparoskopii jsou vyjádřeny nadýmání, přítomnost bohatou historií laparotomie, je velmi vážný stav pacienta.

Specifický laboratorní důkaz střeva infarktu, a to zejména v časných stádiích nemoci, neexistuje. Obecný analýzy krve, jako je onemocnění zvyšuje leukocytóza, Shift leykoformuly vlevo. Fekální okultní krvácení také stává pozitivní při nekróze krok střev. Někteří autoři uvádějí, zvýšené hladiny krevního laktátu jako zvláštní znamení infarktu střev.

střev Léčba infarkt

Cílem léčby infarktu střeva - odstranění všech patogenních odkazy tohoto onemocnění. Jedním ze základních principů léčby mezenterických cév trombóza - časným nástupem fibrinolýzy. Nicméně, na začátku patogenetické léčby přednemocniční možné pouze teoreticky, protože diagnóza je téměř nikdy předložen k hospitalizaci pacienta. Bezprostředně po hospitalizaci začít oprava patologii, který vedl k vývoji střeva myokardu spolu s aplikací tekutin. Infuze krystaloidními a koloidních roztoků, které mají kompenzovat chybějící objem cirkulující krve, k obnovení perfuze ischemické oblasti střeva. Vzhledem k tomu, kardiotropnyh léčby by měla vyloučit použití vasopresorů, protože způsobit křeč mezenterických cév a zhoršuje ischemii. Když ischemie neokklyuzionnoy ukázáno spazmolytika podávání zlepšení viscerální průtok krve.

Konzervativní léčba je oprávněné pouze když pacient žádné příznaky zánětu pobřišnice. Maximální účinnosti dosahuje, jestliže léčba zahájena v prvních dvou nebo tří hodin po nástupu příznaků. Čím delší je poslední fáze lékařské ošetření, tím menší je pravděpodobnost příznivého výsledku, tak ve fázi non-chirurgické léčby by měla být co nejkratší. Urgentní operace se provádí v nepřítomnosti rychlý účinek. To samé platí i pro předoperační přípravě - než je kratší, tím lepší šance na uzdravení.

V infarktu střeva je radikální operace v úvahu pouze v krevním oběhu (pokud je uvedeno - ve spojení s resekci střeva). Izolované resekce nekrotické intestinální smyčky bez odstranění trombu z nádoby neodstraňuje hlavní patogenetickou mechanismus výskytu střevních myokardu, což znamená, že - nezlepší stav pacienta. Je-li operace provedena, pokud jde o více než 24 hodin od začátku, laparotomii v 95% případů zjistí jen nevratné změny ve většině střeva. Radikální resekce nemocného střeva v takové situaci nebrání smrt pacienta.

Jestliže bylo dosaženo rozsáhlé resekci střeva, v pooperačním období, může pacient potřebovat konzultaci gastroenterologa určovat taktiku enterální a parenterální výživě. Někdy se tyto pacienti vyžadují celoživotní částečné nebo úplné parenterální výživu s intravenózní sacharidů, bílkovin a tuku frakce.

Predikce a prevenci střevní myokardu

Prognóza střeva infarktu nepříznivé, protože tato nemoc je zřídka diagnostikována včas a v pozdějších fázích operační léčby je často neúčinné. Prevence infarktu střeva je včasnou léčbu nemocí němu vede (aortální a mitrální chlopně srdeční vady, arytmie, aterosklerózy, trombofilie).