Poranění míchy

Poranění míchy - anatomické narušení a fyziologické vztahy a struktury páteře páteřního kanálu (skořápky látky, mícha plavidla, míšní nervy), což vede k částečné nebo úplné ztrátě jejich vlastností. V různých zemích, frekvence poranění míchy se pohybuje v rozmezí 30 až 50 případů na 1 milion. People. Mezi oběťmi jsou mužské mladý produktivním věku (20-39 let), což má za následek nejen lékařské, ale i společenský význam tohoto problému. Organizaci a poskytování včasných odbornou pomoc obětem s poraněním míchy se zabývá neurochirurgii, neurologii a traumatologie.

Příčiny poškození páteře a míchy u poranění míchy může být přímá traumatický dopad na páteř a její zprostředkované poranění po pádu z výšky, s dopravními nehodami, násilný flexe v sutinách a tak. D.

Klasifikace poranění páteře

Poranění míchy je rozdělena na oddělené a sochetannye (v kombinaci s mechanickým poškozením dalších orgánů a tkání) a v kombinaci (v kombinaci s tepelným poškozením, záření, toxické a dalších faktorů). Vzhledem k povaze poškození poraněním míchy se oddělí následujícím způsobem:

• zavřeno (bez poškození tkání paravertebrální) -
• otevřený, nepronikají do míšního kanálu, aby
• otevřený, pronikající do páteřního kanálu - až (léze páteřního kanálu skrz) a slepá (zraňovat objekt zůstane v páteřního kanálu) a tangenty.

Nadcházející míšní zranění může být výstřel (šrapnel, bullet) nebo neognestrelnymi (plátky, mleté, sekané, aj.).

poškození míchy s poraněním míchy jsou rozděleny do následujících nosologických forem: míšní kontuze, částečné nebo úplné natržení kloubů a vazů páteřního pohybového segmentu, samovpravivshiysya dislokována obratle, prasknutí meziobratlové ploténky, částečnou nebo úplnou luxace obratlů, zlomeniny obratlů, perelomovyvihi (kombinace posunutí obratlů do lomu jejich struktury).

Poškození dvou nebo více sousedních obratlů a / nebo meziobratlových plotének nazývá více poranění, poškození páteře stolba- dvou nebo více non-sousedních obratlů a / nebo meziobratlové ploténky - víceúrovňových poranění páteře. Vícenásobné zlomeniny obratlů na více úrovních nazývá víceúrovňové mnohočetná poranění páteře.

Je důležité mít na paměti, že nestabilní poškození může nastat i bez zlomenin: při přetržení kloubů a vazů páteřního pohybového segmentu a meziobratlové ploténky, obratle dislokační samovpravivshihsya.

Klasifikace poranění míchy a dalších neurovaskulárních struktur páteřního kanálu

Pro určení terapeutické taktiku poranění míchy, má velký význam nejen vyhodnocení funkčního stavu míchy, jako nozologických diagnózy. Některé typy poranění míchy (otřes mozku a zhmoždění) léčených konzervativně, zatímco jiní (kompresní poměr mozku, jeho hlavních cév a kořeny, hemorrhachis) - rychle. Následující typy lézí.

• Otřes míchy.
• Poranění míchy (závažnost zpětně stanoveny vzhledem k přítomnosti v akutní páteřní šoku, obvykle vede k celkovému narušení syndromu reflexní aktivity v míšní průměr za tři týdny).
• kompresi míchy (akutní, starší a novější) s rozvojem kompresivní myelopatie.
• Anatomická break ( „totální škoda“ - podle nomenklatury zahraničních autorů) míchy.
• Hemorrhachis (krvácení do míchy nebo intracerebrální hematom).
• Krvácení v intermeningeal prostoru.
• Poškození míchy hlavní nádoby (traumatické infarkt míchy).
• Poškození spinální nervové kořeny (jsou rozděleny: otřes mozku, pohmoždění, komprese, roztržení, narušená cirkulace a krvácení do zad).

Diagnostika a klinický obraz

Diagnostický algoritmus s poraněním míchy zahrnuje následující kroky: průzkum oběti, lékaře či svědka, jak zajistit více do nemocnice se stížnostmi a vyjasnit jejich dinamiki- vyšetření a neurologické palpatsiyu- obsledovanie- instrumentálních metod. Mezi ně patří: spondylography, bederní punkce s liquorodynamic testů, CT a / nebo MRI mozku, myelografii, CT myelografii, obratle angiografie.

Pokud historie je důležité pro objasnění mechanismu a čas zranění, umístění bolesti, motorické a senzorické rasstroystv- se zeptat, co je poloha nebo pohyb usnadnit nebo zvýšit bolest pozvonochnike- ptát, zda oběť se pohybuje nohy a ruce bezprostředně po zranění. Vývoj neurologických poruch bezprostředně po traumatu orientační poranění míchy. To může být izolován nebo v kombinaci s kompresí mozku. V případě vzniku a růstu neurologických poruch (které lze určit pouze v nepřítomnosti míšního šoku, typické pro poranění mozku), by se předpokládat, dříve nebo později stlačení míchy a její kořeny hematom nebo sekundární narazil dolů do míšního kanálu poškozených kostí a chrupavek struktur.

Během rozhovoru s pacientem je třeba zjistit všechny stížnosti, aby nedošlo k poškození jiných orgánů a systémů. V případě, že pacient si nepamatuje okolnosti nehody, by měly být vyloučeny traumatické poranění mozku. Při porušení citlivosti může být nižší než oblasti poškození mozku bez bolesti, tak všechny části páteře podléhají povinné pohmat a RTG vyšetření. Kontrola zjistí, poranění lokalizace stopy viditelné deformace, ke stanovení úrovně povinného radiologické kontrolního algoritmu a cílené léčení jiných orgánech a tkáních. To znamená, že přítomnost podlitin a deformace v hrudníku nezbytné vyloučit refrakční žebra, přestávka light, hemopleura a pneumotorax. deformita páteře v torakolumbální oddělení může být doprovázena nejen obratle trauma na této úrovni, ale také poškození ledvin, slezina, játra a dalších vnitřních orgánů.

Na vyšetření pacienta s poraněním míchy určit nepřítomnost nebo slabost končetin, typ dýchacích, mezižeberních svalů zapojených do dýchání pohyby napínání břišní stěny. To znamená, že typ brániční dýchání v kombinaci s tetraplegii ukazují poranění krční míchy segmentu IV níže. Palpace studie páteře ukazuje umístění bolesti, crepitus fragmentů, deformace linii trnových výběžků nebo zvětšit vzdálenost mezi nimi. Je zakázáno definovat patologické mobilitu obratlů pohmatem, protože to může mít za následek další poškození nejen do nervové tkáně, ale i nádob a jiných tkání a orgánů.

Účelem instrumentálních metod vyšetření na poranění míchy - rychle rozlišit komprese míchy, jeho hlavní cévy a kořeny od jiných typů poškození, s výhradou konzervativní léčbu. Spinální šok (areflexie a atonie paralyzován svaly) v akutní fázi poranění, jakož i nemožnost vlastní vyprazdňování pánevních orgánů - indikace, pro aktivní využití instrumentálních metod pro diferenciální diagnostiku. Časně použít nejen rozpoznat kompresi míchy, ale také ke zjištění polohy, přírodu, příčiny a komprese funkce poranění míchy. Diagnostický algoritmus instrumentální studie v akutním poraněním míchy následující.

• Spondylography v přední a laterální.
• Spondylography šikmý pohled (pro výzkum dugootroschatyh klouby a meziobratlové otvory) a skrz otevřené ústí (pro diagnózu atlantoaxiální segmentu).
• CT.
• Lumbální punkce s liquorodynamic vzorků.
• Myelografie a rostoucí sniskhodyaschaya.
• CT Myelografie.
• SSEP.
• Vertebrální angiografie.

Rozhodnutí diagnostických problémů s poraněním míchy nevyžaduje vždy všechny z výše uvedených diagnostických metod. Na základě výsledků instrumentálních metod založených a jejich porovnání s klinickými příznaky diagnostikovat kompresi míchy, jeho velké cévy a nervy kořeny, ve kterém chirurgické léčby.

Při posuzování neurologický stav s poraněním míchy za použití ASIA / ISCSCI stupnice - mezinárodní norma neurologické a funkční třídění poraněním míchy. To umožňuje jednotný stupnice pro kvantifikaci funkční stav míchy a stupeň neurologických poruch. Kritéria používá spinální státní odhad svalovou sílu, dotekovou a bolest citlivost reflexní aktivity v anogenitální oblasti.

Léčení poranění míchy

Je zapotřebí znehybnění páteře, pečlivé a rychlý transport pacienta s poraněním míchy v multi nejbližší nemocnice, které jsou specialisté a příležitosti k léčbě páteře pacienta nebo (nejlépe) specializovaný neurochirurgie oddělení. Pacient je v bezvědomí na místě, kde byl nalezen po nehodě, pády, bití a jiné události, které by mohly mít za následek poranění míchy, míšní imobilizace je nutné provést. Takový pacient by měl být považován za pacienta s poranění páteře, dokud se neprokáže jinak.

Indikace pro nouzové operaci poranění míchy:

• vznik a / nebo růstu spinálních neurologické příznaky (přítomnost „světlé období“), která je typická pro druhy časného stlačení, které nejsou přiloženy páteře shokom-
• blok louh routes-
• páteřní kanál deformace rentgen (hematom, traumatické herniated disk, poškozené žlutý vaz) nebo rentgenopozitivnymi (úlomky kostí, struktury nebo dislokována obratlů v důsledku vyjádřeno úhlové deformace) stlačuje substrátů s příslušným páteře simptomatiki-
• hemorrhachis izolován, a to zejména v kombinaci s blokádou likéru routes-
• klinické a angiografické příznaky stlačení kufru míchy nádoby (zobrazeno urgentní operaci) -
• hyperalgické a paralytické formy kořenů páteřního nervov-
• nestabilní poškozené obratlů pohybové segmenty, které ohrožují sekundární nebo přerušované stlačení míchy.

Kontraindikace chirurgické léčbě poranění míchy:

• nebo traumatické hemoragický šok s nestabilním gemodinamikoy-
• současné poškození vnitřních orgánů (vnitřní krvácení, nebezpečí zánětu pobřišnice, srdeční kontuze s nápisy selhání srdce, více žebra před poškozením gemopnevmotoraksom a události respirační selhání) -
• závažné traumatické poranění mozku s poruchou stavu vědomí na stupnici od Glasgow méně než 9 bodů s podezřením na nitrolební gematomu-
• těžké souběžných poruch doprovázené anémií (85 g / l), kardiovaskulární, jaterní a / nebo selhání ledvin-
• tuk embolie, plicní embolie, Neomezený zlomeniny končetin.

Chirurgická léčba komprese míchy by měly být prováděny v optimálních krátkých termínech, jako v prvních 6-8 hodin na 70% nevratných ischemické změny vyskytující se v důsledku stlačení mozku a jeho plavidel. Proto stávající kontraindikace pro chirurgické léčby je nutné vyloučit aktivní a co nejdříve na jednotce intenzivní péče nebo na jednotce intenzivní péče. Základní léčba zahrnuje regulaci dýchání a kardiovaskulárních activity- korekci biochemických parametrů homeostázy, boj proti edém mozga- prevenci infekčních komplikací, hypovolemií, gipoproteinemii- regulace pánevních orgánů instalací dechového systému Monroe nebo katetrizaci močového měchýře alespoň čtyři jednou sutki- korekce poruchy mikrotsirkulyatsii- normalizace reologické parametry krovi- podávání angioprotectors, antigipoksantov a ochrana buněk.

Když atlantooktsipitalnoy pacienti dislokační ukazuje časné metoda repozice kranio-cervikální trakci nebo uzavřený průřezový proces redukce Rychagova Richet-Gyutera. Po odstranění atlantooktsipitalnoy použití dislokace imobilizace torakokranialnoy sádry, držáky hlavy. V případech komplikována dislokací krčních obratlů v prvních 4-6 hodin (před vývojem mozkového edému) vykazuje uzavřený snížení příčného průřezu dislokace metodou Richet-Gyutera Externí fixační následuje po dobu dvou měsíců. Pokud se po poranění míchy více než 6 hodin a pacient ukázalo kompletní porušení reflexní činnosti mozkový syndrom, je znázorněno otevřené snížení dislokace zadního přístupu v kombinaci se zadní nebo přední fúze.

na tříštivých zlomenin děložního těla obratlů a jejich kompresní zlomeniny s úhlově deformací přes 11 stupňů je znázorněno předního mozku dekomprese odstraněním zlomené obratle nahrazení tělesný kostního štěpu, kostní klec s drobky nebo porézním niklu a titanu implantátu v kombinaci s titanovou deskou nebo bez ní. Pokud je poškození více než dva sousední obratle znázorněno předního nebo zadního stabilizaci. Při stlačení míchy za rozbitých úlomků oblouku ukazuje zadní část páteře dekomprese. V případě poškození nestabilní obratlů segmentu, dekomprese je spojena se zadní spondylosyndesis výhodně Transpedikulární struktury.

stabilní komprese zlomené orgány hrudních obratlů typ A1 a A2 kyfózy o více než 25 stupňů, což vede k stlačení páteře typu šňůra přední a jeho šíření napětí na čepele, ošetřené simultánní zavřena (nekrvavou) reclination v prvních 4-6 hodin po poranění nebo otevřeného reclination a dekompresní mozek mezhduzhkovym spondylosyndesis vazby nebo jiné návrhy. Perelomovyvihi hrudní obratle v akutní a snadno reponirovat reklinirovat, tedy pouze v zadní přístupu páteřního kanálu dekomprese mozku. Po laminektomii, vnější a vnitřní dekomprese mozek lokální hypotermie vyrábět transpedikulární spinální fúzi, která umožňuje další reponirovat reklinirovat a páteř.

Vzhledem k velkému rezervní prostor bederní páteře kanál dekompresní kořeny cauda equina je vyroben ze zadního přístupu. Po odstranění komprimuje substráty přemístit a reclination provádí transpedikulární vertebrální fúzi a další korekci páteře. Po dvou nebo třech týdnech, můžete provést přední autologní kostní fúzi, Cage nebo porézní implantát.

Při hrubé deformace páteřního kanálu velkých fragmentů bederní obratle tělesa mohou být použity Anterolaterální retroperitoneální přístup pro rekonstrukci přední stěny páteřního kanálu a nahrazení vzdálené obratle kostního štěpu (upevňovací desky s nebo bez) porézního titanu a niklu nebo klece implantátu s úlomky kostí.

V době rehabilitace po prochází poranění míchy pacienta léčby zapojeny neurology a vertebrologists a. Pro obnovení motorické aktivity použity fyzikální terapie a mechanoterapii. Nejúčinnější kombinace fyzikální terapie s fyzikálními technikami terapie: reflexní, masáže, electroneurostimulation, elektroforéza a další.

Prognóza poranění míchy

Asi 37% pacientů s poraněním míchy jsou zabiti v přednemocniční fázi, asi 13% - v nemocnici. Pooperační mortalita v izolovaných komprese míchy je 4-5%, v kombinaci s jeho stlačení míchy - od 15 do 70% (v závislosti na složitosti a povaze zranění, kvality péče, a dalších faktorů). Příznivé výsledky s plnou obnovu postižené s bodných ran a snížit mícha byla pozorována u 8-20% případů, střelná poranění mícha - 2-3%. Komplikace, které vznikají při léčbě poranění míchy, zhoršit příslušné nemoci, prodloužit pobyt v nemocnici, a někdy může vést ke smrti.

Komplexní diagnostika a časné dekompresní stabilizační operace pomoci snížit komplikace a pooperační úmrtnost a zlepší funkční výsledek. Moderní fixační systém implantován v páteři umožnit včasné mobilizace pacientů, které pomáhá předcházet proleženiny a jiné nežádoucí účinky poranění míchy.