Tracheo fistule

Tracheo fistula (traheoezofagealnaya fistula) - vrozené nebo získané defekt, abnormální podporuje komunikaci mezi průdušnice a jícnu. Vrozená tracheo fistule byl diagnostikován u 1 z 3000 novorozenců. Izolovaný fistule není větší než 3-4% všech anomálií pischevoda- často se nacházejí na úrovni VII sheynogo- I hrudních obratlů. Ve většině případů vrozené fistulas doprovázen jícnu atrézie. Četnost získané patologie výrazně není definováno, ale vědci na vědomí, že iatrogenní traheoezofagealnye příspěvky nalezeny v 0,5-3% pacientů a jsou často kombinovány s jízvovitých tracheální stenóza. Problém prevenci a léčbě tracheoesofageální fistule je relevantní pro pediatrie, anesteziologie a intenzivní péče medicíny, hrudní chirurgie.

Klasifikace tracheoesofageální píštěle

Ve svém původu tracheo fistule mohou být vrozené nebo získané v průběhu života. Rozlišuje se 5 typů vrozených tracheoesofageální píštěle, určený latince:

Typ I - oba konce slepé atrezirovannogo jícnu, jícen proximální konec propojený se průdušnice v jeho horní části;

Typ II - kontinuální jícnu zachována, ale tam je fistulous spojení mezi zadní stěnou a tracheální jícnu vpředu. Je to o 5% všech případů tracheoesofageální píštěle;

typ IIIA - oba konce slepé atrezirovannogo jícnu, jícen proximálního konce v komunikaci s průdušnice ve své spodní části;

typ IIIB - atrézie proximálního úseku pischevoda- distální konec jícnu se připojí na dýchací trubice ve spodní části. Tvoří většinu případů vrozené tracheoesofageální píštěle;

typ IIIC - atrézie proximálního úseku pischevoda- oba konce jícnu (proximální a distální) propojená s průdušnicí na různých úrovních.

Etiologie získané tracheoesofageální píštěle může být pooperační, po zánětlivé, posttraumatické, postintubatsionnoy, nádor. V závislosti na načasování jejich existence je rozdělena do akutní (do 1 měsíce) a chronické (delší než 1 měsíc). Vzhledem k tomu, že délka fistule vyzařují krátké píštěle (<10мм) и длинные (>1 см). По длине трахеоэзофагеального дефекта различают малые свищи (<1 см), большие (>1-3см) и гигантские (>3 см)- по ширине сообщения - узкие (до 1 см) и широкие (более 1 см).

Podle přítomnosti / absence ventilového mechanismu tracheoesofageální píštěle jsou rozděleny do ventilu a bez ventilu. Když se mluví o jediné vady izolované píštěle, v kombinaci s dalšími patologickými procesy průdušnice nebo jícnu - kombinované. Klinický průběh tracheoesofageální píštěle může být nekomplikovaný, hladká nebo komplikují různých států (aspirační pneumonie, nutriční deficit a kachexie, bakteriální destrukci plic, pnevmogennym sepse a t d.,).

Důvody tracheo píštěl

Vrozená tracheo píštěl vytvořena v 4-6 týdnů embryogeneze neúplné oddělení primitivního střeva a dýchací trubice. Při narození, děti se tato anomálie obvykle mají tělesnou hmotnost menší než 2500

Přírodní původu získané traheoezofagealnyh píštěle mohou být různé. Nejčastěji se taková patologie setkal onkologové, a sami píštěle jsou výsledkem daleko-pryč rakovina jícnu nebo průdušnice, lymfa, Hodgkinova nemoc. Druhou nejčastější příčinou zranění jsou trávicí a dýchací trubici (včetně jejich iatrogenní poškození) získané v průběhu Ezofagoskopie, bougienage jícnu, jícnu perforace průdušnice nebo cizí tělesa, v důsledku chemických jícnu popáleniny, Uzavřené a pronikající poranění krku a hrudníku. Možná nechtěně poškodit průdušnice a jícnu během chirurgického zákroku v této oblasti.

Anestetikum a resuscitační praxi vyskytly případy vzdělávání proleženiny o tracheotomii nebo endotracheální trubice, což vede k tvorbě tracheoesofageální píštěle. Mezi vzácné příčiny zahrnují perforaci jícnu diverticulum do průdušnice. Tracheo píštěle může být komplikací nespecifické bakteriální infekci (empyém, plicní absces, hnisavý mediastinitida) Nebo specifických zánětlivých procesů (Tuberkulóza nitrohrudních mízních uzlin, syfilis, aktinomykóza).

Symptomy tracheo píštěl

Klinický obraz, její závažnosti a vlastnosti závisí na základě času výskytu, velikosti, typu, směru jízdy tracheoesofageální píštěle. Většina dětí narozených s touto anomálií předčasně, a donošených novorozenců vykazovat známky fetální malnutrice. Během těhotenství u těhotných označených polyhydramnios.

Příznaky vrozeného tracheoesofageální fistule se jícnových neprůchodností objevit během několika hodin po porodu. K dispozici je kašel, astmatické záchvaty, nadýmání. Během prvního krmení diagnóza zřejmé. Každý doušek vody nebo mléka provází kašel fit, uvolnění pěny hlenu z nosu a úst dítěte. Dýchání je obtížné, vývoj ostrý a cyanóza arytmie, hojný v plicích auscultated velký bublající RALE. Čím dříve se připojí aspirační pneumonii plicní atelektáza. Stav dítěte se postupně zhoršuje.

Nejvýraznější příznaky jsou uvedeny v co nejširším měřítku a krátké tracheoesofageální fistule. Pokud existuje úzká a dlouhá fistulous anomálie po dlouhou dobu často nedoceňován. Občas dojde krmení dusit a kašel není silná, ale krmení změna pozice uloží děti před útoky, takže rodiče nepřikládal náležitý význam této skutečnosti. Takové děti trpí častým zápal plic.

Ve 40% dětí s detekovaným tracheo fistule hlídač vrozené srdeční vady, anomálie střevní a močových cest. V literatuře se popisuje Vater syndrom zahrnující spinální malformace (Klínová obratle) aproctia, tracheo píštěle, hypoplazie poloměru a renální dysplazie.

Získané tracheo fistule se projevuje kašel, cyanóza, spojené s příjmem potravy. Kašel up sekrety lze nalézt kousky potravy. Když je ventil traheoezofagealnoy fistule kašel může chybět. Často se u pacientů s výraznou bolest na hrudi a bolest v nadbřišku, vykašlávání krve, zvracení krve, dušnost, poruchy fonace, hubnutí. Ve všech případech, tracheo fistule doprovázen periodické oteplení, recidivujících plicních infekcí.

Diagnóza tracheo fistule

Máte-li podezření tracheoesofageální píštělkový pacienta, který potřebuje konzultaci hrudní chirurgie, gastroenterologie, dětského chirurga, endoskopista, radiologa. V primárním stupeň jícnové sondy se používá spolu s gumovou katetrem, že v případě, že odpor katetr postup zabraňuje slepý konec jícnu, a když se zavádí do katétru tekutiny, obarvený methylenovou modří, že se uvolní při kašli skrze ústa nebo nos, pravděpodobnost tracheoesofageální píštěle hodnocena jako velmi vysoká.

Radiologické vyšetření zahrnuje provedení rtg a X-ray světlo, esophagography, MSCT do hrudi. Kontrast studie jícnu provedena velmi opatrně za použití ve vodě rozpustného nebo olejové látky, které se podávají žaludeční sondou (použití síranu barnatého v těchto případech je nepřijatelné). Tracheo fistule vyžaduje pečlivé diferenciální diagnostice se izolují a atrézie jícnu stenóza, refluxní, achalázie, dysphagia odlišné geneze.

Endoskopická diagnostika tracheoesofageální fistula zůstává hlavním. Pro lepší vizualizaci patologického anastomózy a získat co nejvíce informací o jeho funkcích, hrál Ezofagoskopie a bronchoskopie. v kritické tracheální stenóza Diagnostická tracheoscopy mohou být transformovány do lékařského zákroku pomocí endoskopu lumen rekonstrukci tracheální nebo zavedení stentu zúžený místě.

Léčba tracheo fistule

Tracheo ošetření fistule se provádí operace, konzervativní terapie není velmi slibné a používá se pouze ve fázi přípravy na operaci. Za účelem odstranění sekretů hromadění instalaci katétr slepě končící konec jícnu, provádí sanace bronchoskopie. Jako součást léčby aspirační pneumonie je přiřazen kyslíkem, antibiotiky a tekutiny terapie, UHF na hrudi. Aby se zabránilo vstupu do potravin tracheobronchiálního stromu je zcela zastaven přívod ústy, gastrostomie je prováděna, nutriční podporu, vitamin terapie.

Varianty radikální chirurgické odstranění tracheoesofageální píštěle mohou být různé. Operace se obvykle provádí v oblasti krční přístupu nebo posterolaterální torakotomie. Dlouhé fistule se izoluje a napříč mezi dvěma ligaci. Vady ve stěně jícnu a průdušnice sešita impregnačních švech. Pokud je krátký a široký během fistulous průdušnice odříznout od jícnu, načež se dvěma superponovanými kontinuální defektů řádek švu. autotkani lze použít k uzavření defektu (omentum nebo žaludeční stěny)

V případech, kdy tracheo píštěle v kombinaci s tracheální stenóza nebo jícnu atrézie, píštěle vyrobené odpojení se současným kruhovým resekci průdušnice nebo plastu a / nebo z plastu fázi jícnu. Pokud existuje velký diastáza mezi proximální a distální segmenty jícnu, která zabraňuje uložit anastomózy „end-to-end“, horní jícen přivést k hrdlové píštěle fragmentován a tento proces se ukončí. V období pacienta mezioperační síly provádí prostřednictvím gastrostomie. Druhý stupeň vyrábí plastové jícnu žaludku nebo enterickým štěp. Když tracheo píštěl v důsledku rozpadu rakoviny jsou omezeny na paliativní gastrostomií.

Po operaci, i nadále aktivně protivopnevmonicheskaya terapie. V první den parenterální výživě se provádí, potom - krmení trubičkou, která je ponechána po dobu 7-10 dnů. Z pooperačních komplikací jsou možné stenózy v jícnových anastomóz, které podléhají snímání a fistule opakování vyžadující reoperaci. Úmrtnost v průběhu chirurgického ošetření tracheoesofageální fistule je 10-15%, a je spojen především s původně těžkého pacienta. Ve stejné době, selhání míry úmrtnosti operace zvýší na 80-90%.