Žaludek perforovaný vřed

perforovaný žaludeční vřed tvořené především mezi produktivním věku a starších osob. Naštěstí se tato komplikace je vzácné - ne více než dva případy na 10,000 populace. Přes zlepšení v diagnostice a terapii H. pylori, zlepšení frekvence perforace peptických vředů se zvyšuje s věkem onemocnění. Mezi všemi komplikacemi žaludeční vřed perforovaný vřed trvá nejméně 15%, a obecně, tento stav se vyskytuje v jedné z deseti pacientů s vředovou anamnézou. Mezi pacienty s perforovaným vřed geneze mužů žaludečních je desetkrát více než ženy. Perforace žaludku je jednou z hlavních příčin úmrtí v vředové choroby. Výzkum v oblasti gastroenterologie ukazují, že perforace vředu se vyvíjí třikrát častěji než duodenálního vředu perforace. Retrospektivní analýza ukazuje, že asi 70% z děrovaných vředů „němý“, tj. E. K perforace není klinicky projevuje.

Příčiny děrovaného žaludečního vředu

Rizikové faktory pro tento stav patří k přítomnosti akutních nebo chronických žaludečních vředů, ověřena infekce H. pylori (v 60-70% pacientů). Méně časté etiologie tváření perforovaný žaludeční vřed zahrnují narušení žláz s vnitřní sekrecí, ateroskleróza, oběhové selhání, těžké respirační poruchy s vývojem ischemie vnitřních orgánů.

Perforovaný vřed se vyskytuje ve třech etapách. Počáteční fáze trvá až do 6 hodin po probodeniya- v této fázi kyselou žaludeční šťávou vstupuje do peritoneální dutiny, což způsobuje vážné poškození pobřišnice chemické projevující náhlé intenzivní bolest břicha. Druhá fáze (6-12 hodin po perforaci) je charakterizován intenzivní exsudátu produkty, které zředěnou kyselinou chlorovodíkovou, což vede ke snížení bolesti břicha. Ve třetí fázi (od 12 hodin až jeden den po perforaci) vyvíjí pyoperitonitis, tvořil mezhkishechnye abscesy.

Perforované žaludeční vředy jsou klasifikovány podle:

• etiologie (Perforační chronické nebo akutní vředy);
• umístění (Na zakřivení žaludku, v antra, kardie a pyloru, žaludku);
• klinická forma (Klasická - průlom ve volné břišní polost- atypické - v tkáních žlázy Retroperitoneum vymezenými hroty polost- kombinaci s gastrorrhagia);
• stupeň peritonitidy (Chemical, bakteriální, difúzní hnisavý).

Symptomy děrovaného žaludečního vředu

Perforovaný vřed několik inherentní vlastnosti: žaludeční vřed historie, náhlá silná bolest břicha, břišní stěna doskoobraznoe napětí, prudké bolesti na pohmat břicha. V průzkumu asi jeden z pěti pacientů zaznamenali zvýšený bolesti v žaludku několik dní před perforací. Ozařování bolesti závisí na poloze děrovaného žaludečního vředu: v ramene (lopatky), na pravé straně, když piloroduodenalnoy vřed na pravé straně - v místě defektu v oblasti dna a žaludečních těla. Přestávka zadní stěny žaludečních vředů, kyselina chlorovodíková, se nalije do retroperitoneální tkáně omentum nebo tašky, takže bolest téměř není exprimován.

Na vyšetření, je třeba věnovat pozornost nuceného situaci s údaji uvedenými na žaludeční kolena bolestným výrazem ve tváři, zvýšená bolest při pohybu. Příčné drážky na usměrňovači stále zřetelnější, břišní zatažení dochází inspirační (paradoxní dýchání). hypotenze doprovázen bradykardie, dušnost. V prvních hodinách onemocnění výrazný měkkost na pohmat v nadbřišku oblasti, která se později rozšířit na celou přední břišní stěny. Příznaky peritoneálního dráždění ostře pozitivní.

Diagnostika děrovaného vředu

Všichni pacienti s podezřením na perforovanou žaludečního vředu ukazuje Naléhavá konzultaci gastroenterologa a chirurga. Účelem instrumentálních studie a konzultace (včetně doktora endoskopista) - detekce volného kapaliny a plynu v dutině břišní vředu a otvorů perforace.

Panoramatický rentgen břišní dutiny ve svislé a boční poloze odhaluje volného plynu v dutině břišní, jater srp nachází nad nebo pod boční stěnu břišní. Tato studie byla informativní v 80% případů. Pro přesnější diagnózu za použití CT břišní dutiny (98%) - informativnost může detekovat nejen volnou kapalinu a plyn, ale i ztluštění žaludku a dvanáctníku vazů přímo sám perforovaný vřed.

Během ultrazvuku břicha se doporučuje nejen představit plynu a kapaliny v dutině břišní, ale také hypertrofické část stěny žaludku v oblasti perforovaného vředu. Ultrazvukové vyšetření je jedním z nejpřesnějších a dostupných metod pro detekci pokryté perforací.

Horní endoskopie nám umožňuje stanovit diagnózu perforovaných žaludečních vředů u devíti z deseti pacientů. Vedení EGDS zejména u pacientů s podezřením na perforovanou žaludečního vředu, který není detekován pneumoperitonea (volného plynu v břišní dutině) během radiografie - vstřikování vzduchu do žaludku během testu vede k výstupu plynu do dutiny břišní a pozitivních výsledků opakovaných rentgenovém vyšetření. Endoskopie umožňuje vizualizaci dvojitého děrování, krvácející vředu, vředy, zhoubnost žaludečního vředu. Fibrogastroscopy také pomáhá určit optimální chirurgické taktiky.

Diagnostická laparoskopie je nejcitlivější způsob detekce perforovaný vřed, plynový výpotek ve volné dutiny břišní. Tato studie ukazuje, že všichni pacienti s nejednoznačnými nálezy dřívějších výzkumů (rentgen, ultrazvuk, endoskopie, CT břicha). Rozlišovat perforovaný žaludeční vřed je třeba akutní zánět slepého střeva, cholecystitida, zánět slinivky břišní, břišní aorty, infarkt myokardu.

Léčba děrovaného žaludečního vředu

Cílem léčby děrovaného žaludečního vředu je nejen záchranu života pacienta a odstranění závady ve stěně žaludku, ale také při léčbě žaludečních vředů, zánět pobřišnice. V praxi gastroenterologa a chirurga, existují případy, konzervativní vedení děrovaného žaludečního vředu. Konzervativní léčba se používají pouze ve dvou případech: s dekompenzovanou somatické patologii a kategorické odmítnutí pacienta na operaci. Zařízení pro lékařské ošetření: méně než dvanáct hodin po perforaci, věk není více než 70 let, nedostatek rušné pneumoperitonea, stabilní hemodynamiky. Komplex konzervativní léčbě zahrnují anestézie, antibiotika a antisekreční léčiva, H. pylori a disintoxication terapii.

Při chirurgické léčbě žaludečních vředů perforovaných jsou tři hlavní přístupy: uzavření perforace, resekce žaludečních vředů, resekci žaludku. Většina pacientů provádí uzavření perforací prostřednictvím tamponáda, krycí žlázy nebo šití. Indikace pro uzavření děrovaného žaludečního vředu: asymptomatického perforace, trvání onemocnění po dobu delší než 12 hodin pro příznaky zánětu pobřišnice, mimořádně závažné stavu pacienta. Zahájení léčby nejpozději do jednoho dne od děrování, ztrojnásobuje úmrtnost. Zlepšení výsledků operaci zavření perforace umožňuje H. pylori a antisekreční terapie v pooperačním období.

Vyříznutí perforovaných žaludečních vředů pouze každý desátý pacient. Tato operace je znázorněna v přítomnosti stenózy krvácení do žaludku, vředy, s otrlé hranami, velkých rozměrů perforací pro podezření na maligním vředů (vyříznutí je nutné provést mortem vyšetření post).

Gastrektomie může být provedena u pacientů s perforovanou vředu v případě nemožnosti jednoduchým ovládáním a operačním výkonu a antisekreční a anti-Helicobacter terapii. Typicky takové hodnoty vyskytují ve složitém peptický vřed (kaleznaya, pronikající peptické yazva- a vředy), podezření z maligního procesu, re-perforaci žaludečních vředů, enormní velikost perforované otvory (2 cm).

Přibližně 10% pacientů používá minimálně invazivní chirurgické techniky: laparoskopické a endoskopickou léčbu žaludečních vředů. Použití laparoskopické chirurgie významně snižuje výskyt pooperačních komplikací a úmrtí. Různé způsoby činnosti mohou být navzájem kombinovány (např., Endoskopická s laparoskopické) a vagotomie (selektivní proximální vagotomie, truncal vagotomie, endoskopická vagotomie).

Pokud se v průběhu vagotomie nebyla provedena operace, pooperační přiřazena protivředové terapie (inhibitory protonové pumpy, a H2-blokátory, receptory histaminu, H. pylori činidla).

Predikce a prevence perforované žaludečního vředu

Prognóza pro děrované žaludeční vřed, závisí na mnoha faktorech. Riziko úmrtí výrazně zvyšuje s věkem pacientů starších než 65 let, závažných průvodních onemocnění (rakoviny, AIDS, cirhózou přeměna jater), Velkoformátové perforované otvory, dlouhá historie děrovaného žaludeční vřed před operací. 70% úmrtí v žaludečních vředů způsobených děrovanou žaludeční vřed. Jediný způsob prevence tohoto stavu je včasná detekce a léčení žaludečních vředů.