Gangréna

Absces a plic gangréna jsou v pneumologii a hrudní chirurgii nejzávažnějších infekčních plicních destruktivní procesy. Ve struktuře nespecifických destruktivních onemocnění plic gangréna účtů za 10-15%. Je známo, že gangréna je mnohem pravděpodobnější, že se budou vyvíjet v mužů středního věku. Riziko plicní gangrény je spojena s vysokou pravděpodobností více komplikací, které mohou vést k úmrtí pacienta: empyém, flegmona hrudní stěny, pericarditis, plicní krvácení, sepse, DIC, Syndrom respirační tísně, Selhání multiorgánové.

Příčiny plicní gangrény

Původci sněti plic, zpravidla, jsou mikrobiální sdružení, včetně současné anaerobní mikroflóra. Mezi činidla pro etiologicky významné bakposeve nejčastěji přidělena Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, enterobakterie, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, fuzobakterii, Bacteroides a kol. Součtu patogenní znaky Assiociants způsobuje vzájemné zvýšení jejich virulence a zvýšenou odolnost vůči léčbě antibiotiky.

Hlavní provedení průniku patogenů v plicní tkáni se odsaje, kolík, traumatických, lymphogenous, hematogenní mechanismů. Zdrojem patogenní mikroflóry bronchogenního infekce vyčnívá ústní dutinu a nosohltan. Penetrace mikrobiální flóry do průdušek přispívá k patologických procesů, jako je zubní kaz, zánět dásní, alveolysis, zánět dutin, zánět hltanu a kol.

Aspirace mechanismus plic gangrény spojen s microaspiration v nosohltanu sekrety dýchacích cest, obsahu žaludku a horních cest dýchacích. Podobný mechanismus se vyskytuje v aspirační pneumonie- dysfagie, refluxní choroba- stavy související s intoxikací alkoholem, anestézie, poranění mozku. Aspirace je důležité pouze to, jak se dostat infikovaného materiálu do bronchiálního stromu, ale také porušením drenážní funkce průdušek, výskytu plicní atelektázy, které přispívají k rozvoji infekčních a nekrotické procesu a plic gangrény. Často sekundární infekce snadno připojit na pozadí obturace průduškového nádoru nebo cizího tělesa, plicní embolie.

Kontaktovat mechanismus vzniku plicního sněť související s místními zánětlivými procesy: bronchiektázie, pneumonie, plicní absces a kol., ve střední formu infekční destrukci plicní tkáně při pohledu gangrenózní plicní absces, přičemž dutina je tvořena hnisavý ihoroznym kazu obsahující roztavený izoluje plicní tkáně. V klinických diagnostických postupů mezi akutní absces, absces gangrénou a gangrény plic není vždy možné stanovit jasnou linii.

V některých případech, gangréna je důsledkem přímého infekce plicní tkáně v pronikání rány hrudníku. Hematogenní a lymphogenous infekce je méně časté: při sepsi, osteomyelitida, bolení v krku, příušnice, akutní zánět slepého střeva, divertikulóza, kolika a t. d.

Důležitou roli v patogenezi plicní gangrény patří k oslabení organismu v důsledku kouření, drogová závislost, alkoholismus, oslabující onemocnění, příjem kortikosteroidy (pokud astma), Starší, imunitní poruchy, infekce HIV.

Podstatná destrukce plicního parenchymu s gangréna plic doprovázena sacích bakteriální toxiny a hnilobných rozkladné produkty, což má za následek tvorbu zánětlivých mediátorů (zánětlivé cytokiny) a aktivních radikálů, který je doprovázen ještě více zvýšené proteolýzy degradační rozšíření zóny tkáně zvýšení toxicity.

Klasifikace plicní gangrény

Na mechanismu vzniku jsou tyto formy plicní sněť: bronchogenní (postpneumonic, aspirace, obstrukční) - tromboembolicheskuyu- posttravmaticheskuyu- hematogenní a lymfatický.

Podle stupně postižení plicní tkáně odlišit nerozdílně, mezisoučtu, celkový a bilaterální plicní sněť. Segmentové poranění plic, někteří autoři považují za gangrenózní absces. V klinické praxi je kombinace gangrény a absces různých frakcí plic gangrény plicní absces a další.

Vzhledem k tomu, destruktivní krocích během izolované plicní atelektáza sněti, zápal plic, nekróza plicního parenchymu, sekvestrace nekrotických oblastí nekrotických hnisavý fúzních míst s tendencí k dalšímu šíření (vlastně gangréna plic).

Symptomy plicního gangrény

Klinika plic gangréna se vyznačuje tím, známky zánětu a toxicity, destrukci plicní tkáně, bakteriální a toxického šoku, respirační selhání. Průběh onemocnění je vždy vážné nebo velmi vážné.

Příznaky intoxikace a zánětu plic v gangrény jsou vysoké horečka (39 až 40 ° C) hektické příroda zimnice a nalévání, bolest hlavy, slabost, ztráta hmotnosti, ztráta chuti k jídlu, nespavost. někdy tam deliriu stavu a poruchy vědomí. Vyznačující se tím, bolestí v odpovídající polovině hrudníku, což zvyšuje během hlubokého inspirace a klesá s tichým dýchání. Bolest v plicích gangrény signalizuje zapojení do patologického procesu pohrudnice - vývoj ihoroznym-hemoragickou zánět pohrudnice.

Několik dní po objevení příznaků společné připojí bolestivý kašel, který je doprovázen vydáním páchnoucí hlenu. Sputa v plicní gangrény má špinavou šedou barvu a po stání ve skleněné nádobě získává charakteristická třívrstvý tvoří horní vrstvu - pěnovitá, muko-gnoynyy- střední vrstva - sero-gemorragicheskiy- spodní vrstva - Sraženina v drobivost hmoty s roztavených částic a plicní tkáni hnisavý odpad. Sputu prudce páchnoucí, ihoroznym zapah- odděleny kašli rtom- dokončit její množství za den může dosáhnout 600-1000 ml a více.

Když gangrény plic je velmi vyjádřen příznaky respiračního selhání: bledá kůže, akrozianoz, dušnost. Vývoj bakteriální a toxického šoku syndrom je doprovázen postupným poklesem krevního tlaku, tachykardie, oligurie.

Pro plicní sněť může být složité pneumoempyema, pleurální empyém, plýtvající krvácení do plic, multiorgánové selhání, pyosepticemia - tyto komplikace jsou příčiny úmrtí pacientů v 40-80% případů. Když blesk forma plicní gangréna smrt může nastat během prvního dne nebo týdne nemoci.

Diagnostika plicní gangrény

Diagnostické taktiky s gangrény světla zahrnuje srovnání klinické a anamnézu, výsledky laboratorních a pomocných vyšetření.

Na vyšetření se pacient s gangrény světla upozorňuje na obecné situaci, slabost, bledé zemitý odstín kůže, cyanóza rtů a prstů, hubnutí, pocení. Určeno zpoždění ovlivněn poloviny hrudníku z nejzdravějších aktu dýchání, zkrácení perkusních zvuků na patologicky změněné části plic, zvýšené hlasové třes. Poslechem s gangrény plic jsou slyšet pestré suché šelesty, praskot, amforicheskoe dech.

Radiografie ve 2 projekce ukazuje rozsáhlou ztmavnutí (dutina nehomogenní rozpadu hustota) ve frakci s tendencí k šíření sousední frakce nebo všechny světla. Použití CT plic velké dutiny definované tkáně sequestrations různé velikosti. Když se rychle vytvoří sněť plic pleurální výpotek, který je také v fluoroskopie a ultrazvukové plic pleurální dutiny jasně viditelné.

Mikroskopické vyšetření sputa v plicní gangrény ukazuje velký počet leukocytů, erytrocytů, ditrihovskie korkové, nekrotické tkáně plic prvky, absence elastických vláken. Následné bakteriologické sputum a bronchoalveolární laváž tekutina umožňuje identifikaci patogenů a pro stanovení jejich citlivosti na antimikrobiální látky.

V bronchoskopie odhalila známky difúzní hnisavých endobronhita- někdy - obturace průduškového cizího tělesa nebo nádoru.

Změny v periferní krvi důkaz značených zánětu (zvýšená sedimentace erytrocytů, leukocytóza, anémie). Změny v krevním biochemický profil se vyznačuje výrazným gipoproteinemiey- významné změny s gangrény světla pozorované ve složení plynu v krvi (hyperkapnie, hypoxemie).

Léčba plicní gangrény

Léčba plicní gangrény je výzvou kliničtí lékaři - pneumologů a hrudních chirurgů. Komplex algoritmus zahrnuje intenzivní farmakoterapie, nápravné procedury, pokud je to nutné - chirurgie.

Nejdůležitějším úkolem při gangrény světla je detoxikace a korekce homeostázy. Za tímto účelem přiřazeny intenzivní infuzní terapie s intravenózním podání roztoků nízkomolekulárních plazmozameshchath vodnoelektrolitnyh směsi v krevní plazmě albumin. Použité znecitlivující činidla, vitaminy, antikoagulancia (pod kontrolou koagulace), analeptic respirační, kardiovaskulární činidla, imunomodulační látky. U pacientů s plicní gangréna provádí kyslíkem, plazmaferézy, jmenuje inhalací s proteolytickými enzymy a bronchodilatátory.

Centrální místo v konzervativní léčbě plicní gangrény má antimikrobiální terapii. To zahrnuje použití kombinace dvou antibakteriálních látek v širokém spektru maximálních dávkách. Při léčbě plicní gangrény kombinovat parenterální (intravenózní, intramuskulární), a topické podávání antibiotik (v bronchiálního stromu, pleurální dutinu).

Pro přímý dopad na zaměření plic gangrény přes odvodňovací průdušky provést terapeutickou bronchoskopie s aspirace sekretu, bronchoalveolární laváž, zavedením antibiotik. S rozvojem pleurisy produkují punkci pleurální dutiny s odstraněním exsudátu.

Intenzivní medikamentózní léčba plicní gangréna může přispět k pozastavení destruktivní proces a vymezení typu gangrénou abscesu. V tomto případě je další taktika provádí režim léčby plicní absces. V jiných případech, po odstranění metabolických a hemodynamických poruch, s gangrénou světla vyžaduje chirurgický zákrok. V závislosti na výskytu destruktivních změn v plicním objemu chirurgie může zahrnovat lobektomie, nebo pneumonektomii bilobektomiyu. V některých případech věci k drenážní operací (pneumonopathy).

Predikce a prevence plicní gangrény

Přes úspěch hrudní chirurgie, úmrtnost v plicní gangrény zůstává vysoká - na úrovni 25-40%. Nejčastěji se vyskytuje v důsledku úmrtí pacientů pnevmogennogo sepse, multiorgánové selhání, krvácení do plic. Pouze včasná zahájila komplexní intenzivní péči, v případě potřeby doplnit, radikální operaci, může počítat s příznivým výsledkem.

Prevence plicní gangrény - komplexní zdravotní a sociální problém, který zahrnuje zdravotní vzdělávací opatření pro zlepšení životních podmínek, boj proti závislostem, organizaci včasné lékařské pomoci v různých infekčních a septických onemocnění.