Amyotrofická laterální skleróza

Amyotrofická laterální skleróza - neurodegenerativní onemocnění, které je doprovázeno smrtí centrálních a periferních motorických neuronů. Hlavními projevy nemoci - atrofie kosterních svalů, fascikulace, spasticita, hyperreflexie, patologické pyramidové značky v nepřítomnosti pánevní a okulomotorického funkce. Charakterizované stabilním progresivním průběhem, vedoucí k smrti.

Pojem „amyotrofické laterální sklerózy“ odpovídají: motoru onemocnění neuronů, familiární onemocnění motorických neuronů, progresivní svalovou atrofii, progresivní bulbární obrna.

Etiologie a patogeneze amyotrofické laterální sklerózy

Amyotrofická laterální skleróza - „konečná společná dráha“ obecně patologické kaskády reakcí iniciovaných řadou známých nebo neznámých spouští. V některých případech, amyotrofické laterální sklerózy mohou být způsobeny mutacemi v genu superoksiddimutazy-1, kdy je hlavní patologický faktor je cytotoxický účinek defektního enzymu. Mutantní SOD-1 se akumuluje mezi vrstvami mitochondriální membrány, přerušovat dopravní axonální interaguje s dalšími proteiny, což vede k narušení jejich degradace.

Vznik sporadických případů amyotrofické laterální sklerózy přispívají k neznámé spouští, které, stejně jako mutant SOD-1, jsou schopni realizovat své účinky, pokud jde o zvýšení funkční zatížení na motorických neuronů, které způsobuje jejich selektivní zranitelnost. V důsledku toho je funkce zesílení zvyšuje úrovně emisí motoneuronů glutamátu se hromadí v intracelulárního vápníku přebytku, aktivovanými intracelulárními proteolytických enzymů, uvolnitelný a nadbytku volných radikálů k poškození mitochondrie mikroglií, astroglia, stejně jako samotné motorické neurony a jejich následnou degeneraci.

Klasifikace amyotrofické laterální sklerózy

V současné době jsou čtyři základní formy amyotrofické laterální sklerózy:

• Vysoká (cerebrální);
• krční a hrudní;
• bulbární;
• lumbosacral.

Klinický obraz amyotrofické laterální sklerózy

V klasické verzi amyotrofické laterální sklerózy s předčasným krční debutu onemocnění vzniká asymetrický horní slack paraparézou s hyperreflexie a patologické pyramidových značek najednou. Spolu s tímto rostoucím asymetrickým dolní spastickou paraparézou s hyperreflexie a patologických příznaků. Později se přidal kombinací bulbární a pseudobulbární syndromy, později ještě velmi projevuje AMYOTROFIE dolních končetin, převládají ve skupině extensor svalů.

Segmentovaný provedení, amyotrofická laterální skleróza s počátkem krční debutem onemocnění je vytvořen asymetrický horní ochablý paraparéza, které doprovázejí hyporeflexie a patologické pyramidální znamení na nohách (bez hypertonus). V době vývoje bližšího končetin plegia minimálními příznaky pyramidových v rukou blednutí, v této době, pacienti si zachovávají schopnost samostatné chůze. S rozvojem onemocnění a připojí bulbární syndrom, a to i poté, co odlišné amyotrofie a paréza v dolních končetinách.

V klasické verzi amyotrofické laterální sklerózy s nástupem difuzní onemocnění začíná rozvoje asymetrickou tetraparesis pomalý. Současně rozvíjet bulbární syndrom jako dysfonie a dysfagie. Tam je únava, podstatný úbytek na váze, inspirační dušnost.

V klasické verzi amyotrofické laterální sklerózy s bederní nástupu debutu onemocnění vzniká asymetrické dolní slack paraparézou s hyperreflexie a patologickými pyramidové příznaky. Zároveň je asymetrický top paraparéza s AMYOTROFIE, svalové hyper-, hyperreflexie a patologických pyramidové příznaky. V době, kdy pacienti pomalému Paraplegie zachovávají schopnost používat ruce. Později se připojil bulbárních a pseudobulbar syndromů.

Segmentovaný provedení, amyotrofická laterální skleróza s bederní nástupem onemocnění začíná tvorbou nižší asymetrické ochablém paraparéza s atrofií a brzy zániku šlachových reflexů. Následně navazuje na horní stagnací asymetrický paraparéza se brzy zániku šlachových reflexů. Postupně se rozvíjející syndrom bulbární projevovala dysfonie a dysfagie. K dispozici je označen inspirační dušnost důsledku předčasného zapojení do patologického procesu pomocných dýchacích svalů, jakož i výrazné snížení tělesné hmotnosti.

Pyramidové provedení, amyotrofická laterální skleróza s bederní nástupu onemocnění se projevuje tvorbou dolní spastické paraparézy asymetrické s hyperreflexie, amyotrofie a patologické pyramidálních znakami- následně k nim připojený a horní spastická paraparéza se stejnými znaky, a pak se vyvíjí pseudobulbární obrna.

V klasické verzi amyotrofické laterální sklerózy s progresivní bulbární obrny v rané fázi onemocnění se vyvíjí ataxiophemia, dysfagie, nazofoniya, atrofie a fascikulace jazyka. Později se vyvíjí horní asymetrické ochablý paraparézou s hyperreflexií, patologické atrofie a pyramidové příznaky. Pak se připojí k dolní asymetrickou spastickou paraparézou s hyperreflexie a patologickými pyramidové příznaky. Dochází k výraznému snížení tělesné hmotnosti, a respirační poruchy jsou spojeny v pozdním stádiu onemocnění.

V segmentového variantě amyotrofické laterální sklerózy s progresivní bulbární obrna onemocnění začíná s rozvojem chrapot, dysfagie, dysartrie, ztráta hltanu a dolní čelisti reflexů. Dále je horní volný vyvíjí asymetrické paraparéza s hyperreflexie, atrofie a patologických pyramidové příznaky. Později se připojí k dolní asymetrickou spastickou paraparézou s hyperreflexie a patologických příznaků. V souvislosti s dysfagií výrazně snižuje tělesnou hmotnost. V pozdějších stadiích onemocnění se připojuje respiračních onemocnění.

V segmentované variantě amyotrofické laterální sklerózy s progresivní bulbární obrna onemocnění se projevuje dysfagie, nazofonii, dysartrie, fascikulace a atrofie jazyka. Postupně se rozvíjející horní asymetrický ochablý paraparéza s časné ztráty šlachových reflexů, atrofie, ale v nepřítomnosti zjevných patologických pyramidálních znamení. Později se připojí k dolní malátný asymetrický paraparézou se stejnými vlastnostmi. Dysfagie v důsledku výrazně snižuje tělesnou hmotnost, respiračních poruch projevujících se v pozdějších stadiích onemocnění.

Diagnóza amyotrofické laterální sklerózy

Pro diagnostiku amyotrofické laterální sklerózy, musí mít následující kritéria: periferní motorické neurony lézí známky klinických, elektrofyziologických a pathomorphological známky lézí dannym- centrálního motoneuronu dannym- klinické příznaky progresivní šíření v jedné nebo více oblastí inervace (detekována pozorováním pacientů). Zároveň musí existovat žádné elektrofyziologické a patologické příznaky onemocnění, což by vysvětlovalo přítomnost centrálního a periferního degenerace motorických neuronů, a také na dostupnosti dat neuroimaging dalších nemocí, které by mohly vysvětlit klinické a elektrofyziologické vlastnosti.

Existuje několik klinických forem amyotrofickou laterální sklerózou (ALS): sporadické formy - amyotrofická laterální skleróza v izolované formě nebo se současným zabolevanij geneticky podmíněné (dědičné, familiární) formě - amyotrofická laterální skleróza, jak je ukázáno ve více než jedné generace rodiny, která má různé druhy dědičnost a / nebo spojena s různými příčinných mutací. Odděleně se málo izolované ALS-like syndrom, fenomenologicky podobat amyotrofická laterální skleróza, ale rozvíjí u jiných patologických procesech. Typickými příznaky ALS, jako jsou syndromy: endemických, sporadické nebo familiární přítomnost extrapyramidových symptomů, cerebelární degenerace, demence čelní typ autonomních selhání, senzorické a okohybných poruch.

Další formou amyotrofické laterální sklerózy - ALS s laboratorními známkami nejistého diagnostický význam - případů ALS, v kombinaci s laboratorním důkazy, že existují nejistoty spojené s patogenezi onemocnění. Pro diagnostiku případů ALS musejí být odpovídající electrophysiology, klinické a neurozobrazování kritéria pro klinicky významné, či případné amyotrofické laterální sklerózy. Poměr dalších laboratorních známek patogenezi onemocnění je možné, ale není nutné. Tyto laboratorní nálezy zahrnují: vysoké titry protilátky, monoklonální gamapatie, lymfom, endokrinologické benigní patologie (hyperparatyroidizmus, hypertyreóza a kol.), exogenní intoxikace (rtuť, olovo, atd.), infekce (brucelóza, syfilis, HIV, pásový opar a kol.).

Máte-li podezření, že amyotrofická laterální skleróza zapotřebí: anamnéza (oba osobní a rodinné) - fyzické a neurologické obsledovanie- instrumentální vyšetření (EMG, MRI mozku) - laboratorní vyšetření (všeobecné a biochemické krevní testy) - sérologické testy (protilátky HIV , Wasserman a kol.) - studie likvora- molekulárně genetické analýzy (genová mutace superoksiddissmutazy-1).

Pokud historie je důležité věnovat pozornost stížnostem pacienta tuhosti a / nebo slabost v určitých svalových skupin, svalové záškuby a křeče, hubnutí určitých svalů, epizody akutního nedostatku vzduchu, řeči, slinění, polykání, dušnost (během cvičení a v případě jeho nepřítomnosti), sen frustraci, celkovou únavou. Kromě toho, že je třeba objasnit, přítomnost (nebo nepřítomnost) dvojité vidění, zimnice, poruchy paměti.

Neurologické vyšetření kvůli podezření z ALS by měla zahrnovat selektivní neuropsychologické posouzení testirovanie- lebeční inervace, zkontrolujte dolní čelisti refleksa- posouzení bulbární funktsiy- síly musculus sternocleidomastoideus a lichoběžníkovým myshts- posouzení svalového tonu (na stupnici od Medical Research Council British), jakož i závažnost poruchy motoru (na stupnici Ashforta). Navíc je nutné studovat patologické reflexy a koordinace testů (statické a dynamické).

Na jehly elektromyografie odhalit příznaky akutní a chronické denervace nebo aktuální proces denervace, který potvrzuje porážku centrálních neuronů. Charakteristickým rysem elektrofyziologických amyotrofické laterální sklerózy fascikulace jsou potenciály, jejich kvantitativní distribuci v různých svalů se může měnit. Však být vědomi relativní specificity fascikulace ( „benigní“ fascikulace může dojít u zdravých lidí).

Jediný způsob laboratoř, která může být potvrzena amyotrofické laterální sklerózy, molekulární genetická analýza SOD genu-1. Biopsie periferního nervu, kosterních svalů, a dalších tkáních nezbytné pouze v případech, amyotrofické laterální sklerózy, kdy jsou Neuroimaging, neurofyziologické a klinická data nejsou charakteristické pro ALS.

diferenciální diagnostika

Pro rozlišení ALS z potenciálně léčitelných a / nebo mají benigní prognózu onemocnění se provádí MRI páteře a mozku. S ním vykazovat známky degenerace pyramidových traktů, které jsou charakteristické pro pyramidový i klasické varianty ALS.

Kromě toho v souvislosti s podobnými klinickými příznaky a amyotrofické laterální sklerózy je třeba odlišit od:

• Svalové onemocnění (myositis s buněčnými abnormalitami, dystrofní myotonie Rossolimo-Steinert-Kurshmana, okulofarengialnaya myodystrophy);
• onemocnění s lézemi neuromuskulární synapse (myasthenia, Lambert-Eaton) syndrom;
• onemocnění periferních nervů (Motorická neuropatie multifokální se drží bloky Personeydzha-Turner syndrom izolované motoru polyneuropatie, proximální motoru diabetická polyneuropatie, neyromiotoniya Isaacs);
• míchy onemocnění (myasthenia amyotrofie Kennedy, stejně jako ostatní spinální amyotrophy dospělých, chronické Vertebrogenní ischemická myelopatie, syringomyelia, míchy nádor, familiární spastická paraplegie, nedostatek hexosaminidázy chronická lymfocytární leukémie nebo lymfomu s periferní motorické neurony);
• nemoci mozku (encefalopatie, multisystémové atrofie, siringobulbiya, zadní jámy a craniospinal přechodové nádorů);
• systémová onemocnění.

Léčba amyotrofické laterální sklerózy

Hlavním cílem léčby amyotrofické laterální sklerózy: zpomalení progrese onemocnění a prodloužení období nemoci, při které je pacient si zachovává schopnost oddělit samoobsluzhivaniyu- sníženou závažnost příznaků a udržovat stabilní úroveň kvality života.

Indikace k hospitalizaci může sloužit jako počáteční zkoušky, jakož i perkutánní endoskopické gastrotomy. Informovat pacienta o diagnóze ALS neurologa lze pouze po důkladném přezkoumání, který je obecně i opakovaně. Je nutné informovat pacienty variabilitu v progresi onemocnění.

Jediný lék výrazně zpomaluje progresi amyotrofické laterální sklerózy - riluzolu. Jedná se o inhibitor presynaptického uvolnění glutamátu, jejichž používání umožňuje prodloužit životnost pacientů v průměru o 3 měsíce. Indikace pro použití riluzolu platí amyotrofická laterální skleróza nebo amyotrofická laterální skleróza pravděpodobně s vyloučením jiných možných poranění pacienta způsobí, centrální a periferní neurony motor od trvání onemocnění méně než pět let, aniž by tracheotomii s FVC (nucené vitální kapacity) více než 60%. Riluzol podává 100 mg / den (životnost), bez ohledu na jídlo. V třeba sledovat tento případ (každé 3 měsíce), jaterní hladiny transamináz, aby se zabránilo vývoji léčiva zánět jater.

Pokusy patogenetickou léčbu amyotrofické laterální sklerózy jinými léky (včetně ksaliproden, antikonvulziva, metabolické činidla, antiparkinsonik, antioxidanty, blokátory vápníkového kanálu, imunomodulátory) byly neúspěšné. Cerebrolysin aplikace vysokých dávek vedlo v obecném aktivaci pacientů, nicméně, jiné přesvědčivé důkazy o účinnosti.

Cílem paliativní péče je pozastavení progrese hlavních příznaků amyotrofické laterální sklerózy - dysfagie, dysartrie, fascikulace, spasticity, deprese. Chcete-li zvýšit svalovou metabolismus doporučuje karnitin, kreatin levocarnitine kurzy po dobu 2 měsíců třikrát do roka. S cílem usnadnit pacienti chodit doporučujeme používat ortopedické obuvi, chodítka, hole, a pokud hluboká žilní trombóza dolní končetiny znázorněn bandážování elastické obvazy.

Dysfagie - fatální příznakem amyotrofické laterální sklerózy, což vede ke kachexii. První z nich je běžná zubní zdraví, konzistence potravy následně změnil. Nicméně, ve velmi raných fázích vývoje dysfagie je nutné vést rozhovor s pacientem, vysvětlovat mu, že je třeba endoskopické gastrotomy se zaměřením na skutečnost, že zlepší její stav a prodloužit život.

Potřeba tracheotomii a mechanické ventilace - signálem hrozící smrtí. Argumenty proti mechanické ventilace mohou být nepravděpodobnost následné odstranění pacienta z jednotky, vysoké náklady na péči o tyto pacienty, technické problémy a komplikace postresuscitation (pneumonie, posthypoxického encefalopatie a kol.). Argumenty pro větrání - touha pacientovi prodloužit jeho životnost.

Prognóza amyotrofické laterální sklerózy

V amyotrofické laterální sklerózy prognóza je vždy nepříznivý. Výjimka může být dědičné případy ALS spojených s určitými mutacemi v superoxiddismutázy-1. Trvání nemoci v bederní debutu - asi 2,5 lety, bulbární - cca 3,5 roku. Ne více než 7% pacientů s diagnózou ALS žijí déle než 5 let.