Subarachnoidální krvácení

Subarachnoidálního krvácení (SAH) je samostatný typ hemoragické mrtvice, vyznačující se tím, ruptura krve dochází do subarachnoidálního (subarachnoidálního) prostoru. Ta se nachází mezi arachnoidales (arachnoidální) a měkkých mozkových membrán obsahuje mozkomíšní mok. Krev, která proudila do subarachnoidálního prostoru, který zvyšuje objem tekutiny v něm obsažené, což vede ke zvýšení intrakraniálního tlaku. Podráždění měkké mozkové membrány s rozvojem aseptické meningitidy. vasospasmus vyskytující se v reakci na krvácející, může způsobit ischemii samostatných částí mozku se vznikem cévní mozková příhoda nebo TIA.

Subarachnoidální krvácení je asi 10% zdvihu. Frekvence jejich výskytu na rozsahu rok od 6 do 20 případů na 100 tisíc obyvatel.. Zpravidla BAC je diagnostikována u lidí nad 20 let, nejčastěji (až 80%) ve věkovém rozmezí od 40 do 65 let.

Příčiny subarachnoidálním krvácení

V 70-85% případů subarachnoidálního krvácení je výsledkem ruptury cévní výdutě. V přítomnosti mozek aneurysma pravděpodobnost prasknutí je 1% až 5% za rok a od 10% do 30% v průběhu celého života. Chorobami, často doprovázené přítomností mozkové aneurysma jsou následující: Danlosův - syndrom Ehlers, phakomatoses, Marfanův syndrom, anomálie cévní zásobení mozku, aortarctia, kongenitální hemoragická teleangiektázie, multicystická onemocnění ledvin et al., kongenitální onemocnění. Arteriovenózní malformace mozku (Mozková AVM) obvykle vedou k krvácení do komor mozku nebo parenchymu, subarachnoidální krvácení a vzácně etiofaktorom izolované SAH.

Subarachnoidální krvácení nastane, když traumatického původu TBI a vzhledem k cévním poranění s fraktura lebky, poranění mozku nebo komprese. Příkladem takového SAH subarachnoidálního krvácení může být způsobena generic novorozenecká zranění. Rizikové faktory pro SAH novorozence jsou nasmlouvané pánev U pacientů, rychlé dodání, prodloužené těhotenství, nitroděložní infekce, velký plod, abnormality plodu, předčasnost.

Subarachnoidální krvácení může dojít v důsledku stratifikaci nebo obratle krční tepnu. Ve většině případů hovoříme o svazku extrakraniálním vertebrálních tepen, je distribuován v Intradurální části. Vzácné jsou faktory SAH myxom, mozkový nádor, vaskulitida, angiopathy na amyloidóza, drepanocytemia, různé koagulopatie, antikoagulační léčby.

Spolu s bezprostředními příčinami SAH přidělit přispívající faktory: vysoký tlak, alkoholismus, ateroskleróza a hypercholesterolemie, kouření. V 15-20% NAO navázat příčinou krvácení není možné. V takových případech hovoříme o kryptogenní povaze NAO. Tato provedení se týká neanevrizmaticheskoe perimezentsefalicheskoe benigní subarachnoidální krvácení, ve kterém dochází ke krvácení v nádrži kolem středního mozku.

Klasifikace subarachnoidálního krvácení

V souladu s etiofaktorom subarachnoidálního krvácení je zařazen do post-traumatické a spontánní. S prvním provedením trauma často čelí druhé - v oblasti neurologie specialistů. V závislosti na oblasti krvácení rozlišovat izolované a kombinované CAA. Druhá v pořadí, rozdělil do subarachnoidálního-komory, subarachnoidálního-parenchymálního a subarachnoidální-parenchymu-komorových.

Ve světové medicíny je široce používán Fisherův klasifikace na základě výskytu SAH v důsledku mozkové CT. V souladu s ní odlišují: Třída 1 - krev v režimu offline třída 2 - tloušťka CAA menší než 1 mm, aniž by sraženin, třída 3 - tloušťka CAA 1 mm nebo více s přítomností krevních sraženin, třída 4 - převážně parenchymu nebo komorové krvácení.

Symptomy subarachnoidálním krvácení

SAK předzvěstí pozorována u 10-15% pacientů. Jsou způsobeny přítomností aneurysma s ztenčených stěn, přes který prosakuje tekutý podíl krve. Doba výskytu předzvěstí pohybuje od dní až 2 týdny před SAC. Někteří autoři ji identifikují jako dogemorragichesky období. V této době pacienti hlášeny přechodné cephalgia, závrať, nevolnost, přechodné fokální příznaky (ztráta trojklanného nervu, poruchy okohybných, parézy, zhoršení zraku, afázie, atd). V přítomnosti obří výdutí kliniky dogemorragicheskogo období má nádoru povahu jako mozkových a progresivní fokálních příznaků.

Subarachnoidální krvácení projevuje akutně se vyskytující silné bolesti hlavy a poruchy vědomí. V aneuryzmatického SAH byl neobvykle silná, rostoucí rychlostí blesku Cephalalgia. Když svazek cév hlavy je bifázická. Typické krátkodobá ztráta vědomí, a pokračovalo až do 5-10 dní záměny. Možná, že míchání. Dlouhotrvající ztráta vědomí a rozvoj jejích závažných přestupků (kóma) Favor těžké krvácení s krví vylití v mozkových komor.

Patognomonické znamení NAO působí meningeálním příznaky: zvracení, ztuhlé krční svaly, hyperestezie, světloplachost, skořápku a příznaky Kernig Brudzinskogo. Zjevuje se a pokračuje v první den krvácení, může mít různou závažnost a přetrvává po dobu několika dnů až měsíc. Spojení fokální neurologické symptomy v průběhu prvního dne hovoří ve prospěch kombinované parenchymu-subarachnoidálního krvácení. Pozdější Vzhled ohniskových příznaků může vést ze sekundárního ischemického poškození mozkové tkáně, která je pozorována u 25% CAA.

Subarachnoidálního krvácení dochází obvykle k nárůstu teploty na horečnatých a poruchy vistsero-vegetativních: bradykardie, hypertenze, v závažných případech - poruchy dýchání a srdeční činnosti. Hypertermie může být zpožděn v přírodě a vzniká v důsledku chemického působení krvi rozpadových produktů v mozkové membrány a termoregulačního centra. V 10% případů se vyskytuje epipristupy.

Atypické formy SAH

Jedna třetina pacientů subarachnoidálního krvácení je atypický pro maskující se jako záchvatu migrény, akutní psychózy, meningitida, hypertenzní krize, krk radiculitis. migréna forma SAH dochází s náhlým výskytem cephalgia bez ztráty vědomí. Meningeální příznak projevuje po 3-7 dnech na pozadí zhoršení stavu pacienta. Lozhnogipertonicheskaya forma SAH je často považován za hypertenzní krizi. Jak je znázorněno cephalgia kvůli čísel vysoký krevní tlak. Subarachnoidální krvácení je diagnostikována, když pacient doobsledovanii zhoršení nebo recidivě krvácení. Lozhnovospalitelnaya forma Simuluje meningitidu. Zn Cephalalgia, febrilní vyjádřený meningeální příznaky. Lozhnopsihoticheskaya forma je charakterizována převahou psihosimptomatiki: dezorientace, delirium, vyjádřeno míchání. Pozorovány při prasknutí výdutě přední mozkové tepny, která zásobuje čelních laloků.

komplikace SAH

Výsledky analýzy ukázaly, že transkraniální Doppler subarachnoidálního krvácení téměř vždy složité mozkové cévní křeče. Nicméně klinicky významné křeč z poznámek podle různých zdrojů, z 30-60% pacientů. Cerebrální vasospasmus se obvykle vyskytuje 3-5 dny. NAO a dosahuje maxima u 7-14 hodin. Jeho míra je v přímé korelaci s objemem do streamovaného krve. Ve 20% případů primární subarachnoidální krvácení komplikované ischemické cévní mozkové příhody. Při opakované CAA mozkový infarkt frekvence nad 2 krát. Komplikace NAO patří průvodní krvácení do mozkového parenchymu, krevní průlom v komorách.

Kolem 18% případů akutního subarachnoidálního krvácení komplikované hydrocefalus, blokáda nastane, když odtok mozkomíšního moku vytvořen krevní sraženiny. Na druhé straně, může vést k hydrocefalus mozkový edém a dislokace své struktury. Mezi somatických komplikací je možné dehydratace, hyponatremie, neurogenní plicní edém, aspirace nebo městnavé pneumonie, arytmie, infarkt myokardu, dekompenzace k dispozici selhání srdce, PE, zánět močového měchýře, pyelonefritida, stresový vřed, LCD krvácení.

Diagnostika subarachnoidálního krvácení

Podezření na subarachnoidální krvácení neurolog umožňuje typický klinický obraz. V případě atypických forem včasné diagnostiky SAH je velmi obtížné. U všech pacientů s podezřením na subarachnoidálního krvácení ukazuje mozku CT. Metoda umožňuje spolehlivě stanovit diagnózu v 95% SAK- odhalit hydrocefalus, krvácení do komor, kapsy mozkové ischemie, edému mozku.

Detekce krve pod arachnoidales indikací pro cerebrální angiografie určit zdroj krvácení. Provedla moderní neinvazivní CT nebo MRI angiografii. Pacienti s nejzávažnější CAA angiografie se provádí po stabilizaci jejich stavu. V případě, že krvácení zdroj nelze určit, je vhodné opakovat angiografii po 3-4 týdnech.

Lumbální punkce pro podezření na subarachnoidální krvácení se provádí v nepřítomnosti CT av případech, kdy je přítomnost klasického kliniky NAO není diagnostikováno během CT. Detekce krve nebo mozkomíšního moku xanthosis indikaci pro angiografii. V nepřítomnosti těchto změn v CSF by hledat jinou příčinu pacienta. Transkraniální Doppler ultrazvuk a duplexní skenování může detekovat mozkových cévních vasokonstrikci v raných fázích NAO a sledovat stav mozkových dynamiky oběhu.

Během diagnózy subarachnoidální krvácení je třeba odlišovat od jiných forem mrtvice (hemoragická mrtvice, TIA), meningitidy, meningoencefalitidy, obstrukční hydrocefalus, poranění mozku, migréna záchvatu, feochromocytom.

subarachnoidální krvácení Léčba

Vedená základní terapie, na které tento zvláštní zacházení. Terapie Základní SAH je normalizace činnosti kardiovaskulárních a respiračních funkcí, opravy základních biochemických konstant. Za účelem snížení hydrocephalus diuretika (glycerol nebo mannitol) je přiřazen s jeho nahromadění a úleva od mozkového edému. S neúčinnosti konzervativní terapie a progresi edému mozku s hrozbou dislokační syndromu je dekompresivní kraniotomie, ventrikulární drenáž vnější.

Základní léčba zahrnuje také symptomatickou léčbu. Pokud je subarachnoidální krvácení doprovázeno křečí patří antikonvulziva (lorazepam, diazepam, valproovou k-tu), - na psychomotorické excitace - sedativa (relanium, droperidol, thiopental sodný) - při opakované zvracení - Reglan, domperidon, etaperazin. Současně provedeno somatické léčby a prevence komplikací.

Zatímco subarachnoidální krvácení nemá žádné účinné konzervativní způsoby specifické léčby, které mohou dosáhnout hemostázy, nebo omezení počtu vysílaném krve. V souladu s patogenezi specifické terapie NAO snaží minimalizovat vazokonstrikci, prevenci a léčbu cerebrální ischemie. Standardní léčba je použití nimodipinu a Zn-terapie. Ten umožňuje udržovat hypervolémie řízené hypertenze a hemodiluci, což vede k optimalizovaným reologických vlastností krve a mikrocirkulace.

Specifické chirurgická léčba CAA optimálně v prvních 72 hodinách. To je držen a veden na neurosurgeon výjimek prasklého výdutí z krevního řečiště. Provoz může spočívat v stříhání nebo endovaskulární aneurysma krku podané naplnění jeho dutina balónkového katétru. Endovaskulární uzávěr je výhodný v nestabilním stavu pacienta, vysoké riziko komplikací otevřené operaci, časné vasospasmem. Dekompenzace cerebrální vasospasmus může stenting nebo angioplastika křeč plavidla.

Prognóza subarachnoidálního krvácení

V 15% subarachnoidálního krvácení fatální před lékařskou pomoc. Úmrtnost v prvním měsíci u pacientů s SAH je 30%. Když úmrtnost koma je asi 80%, opakované CAA - 70%. Přežívající pacienti často udržet zbytkovou neurologický deficit. Nejpříznivější prognózu v případech, kdy není možné identifikovat zdroj krvácení angiografii. Zdá se, že v těchto případech je samostatná uzavření cévní defektu díky svým malým rozměrům.

Pravděpodobnost znovu krvácení každý den v měsíci se koná na úrovni 1-2%. Aneurysma subarachnoidální krvácení geneze se opakuje v 17-26% případů, AVM - v 5% případů, etiologie SAH druhé - mnohem méně.